养老院老人入住登记表.docx

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姓名
性别
出生年月
退休金及收入
政治面貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系人
入住原因要求
申请人： 日期:
体检及家访意见
经办人签名： 日期：
护理级别初定
专护 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □
护理级别评估小组责任人： 日期： 
院长意见
院长签名： 日期：