文档介绍：关于护理不良事件课件 (2)
第一页，本课件共有59页
医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。
病人可以没有石化医院，但石化医院不可以没有病人。
做好护理工作尤其重要
第二页，本课件共有59页
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人安全
相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系
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举例：护理与病人安全的研究
美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查
分析：
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3548例严重医疗不良事件：
序号
事件
例数
1
病人自杀
464
2
手术部位错误
455
3
手术或者手术后并发症
444
4
给药错误
358
5
由于治疗延误导致死亡
269
6
病人跌倒致伤
189
7
病人约束中发生死亡
138
8
病人被强暴
121
9
输血问题
94
10
失火
65
11
麻醉问题
58
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不良事件原因分析
第1位
沟通不够
第2位
人员的能力
第3位
对病人观察评估不及时、不全面
第4位
人力不足
第5位
信息的可信性
第6位
未按操作规程
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2010年—2012年我院上报护理不良事件11例
2010年
2011年
2012年
给药剂量错误（头孢他啶）
跌倒
脱管（静脉留置针肝素帽处药液外漏）
静脉给药错误（张三→李四）
静脉给药错误（张三→李四）
老年儿童
外渗（静脉留置针药液外渗）
口服给药错误（张三→李四）
静脉血标本采集
（凝血四项血液剂量不准）
脱管（留置尿管脱落)
静脉血标本采集
（血液凝固）
静脉血标本采集
（凝血四项血液凝固)
跌倒压疮瞒报
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第一位：给药错误（包括静脉给药错误、口服给药错误、剂量错误）
第二位：静脉血标本采集（包括血液凝固、血液剂量错误）
第三位：脱管（包括静脉留置针、尿管）
第四位：跌倒（12年一例瞒报）
第五位：外渗
第六位：压疮（今年瞒报）
我院不良事件分类排名
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护理不良事件定义
护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
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2010年——2012年我院护理不良事件成因分析讨论
【剂量错误】2010年3月22日下午3点护士XX在接受门诊输液病人的药物时，,。，虽未给患者造成严重后果，但由于剂量未按照治疗单执行，用药量不足，存在影响病人治疗疗效的可能，立即给病人赔礼道歉。
一：给药错误
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