文档介绍：不良事件成因分析及改进制度
一、不良事件重要成因分析
1．核对制度不严：因不认真执行各种核对制度，而在实际工作中浮现不良事件仍占较高比例。详细体当前用药核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药物包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药物剂量核对不严，对用法核对不严，对浓度核对不严等。
2．不严格执行医嘱：体当前盲目执行错误医嘱，违背口头医嘱规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量更改而对病人导致影响。对医嘱执行时间不严格，涉及未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有漏做药物过敏实验或做过敏实验后，未及时观测成果，又重做者，急救时执行医嘱不及时等。
3．药物管理混乱：体当前几种药物混放，毒麻药与普通药物混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药物瓶签与内装药物不符，药物过期，需冷藏药物未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，体当前不准时巡视病房，观测病情不仔细，护理办法不到位，卧床病人翻身不及时导致褥疮；违背手术安全核对制度，导致器械、纱布遗忘在手术切口中；违背护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲导致窒息；输液时忘松止血带导致挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当导致胃穿孔；给病人热敷导致烫伤或冷敷导致冻伤等。
，责任心不强，年轻护士缺少护理经验体当前值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而导致严重后果；此外，护士由于年轻经验局限性，对有些药物在不同途径治疗目和效果不理解，对发生病情变化不能及时判断和反映，浮现某些不应发生错误。
:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务规定高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士悲观倦怠心理，体现出思想不集中，工作缺少热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺少交流而导致不良事件发生。
二、护理不良事件改进办法
1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观测病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观测动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药物管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药物瓶签与内装药物相符，药物定期检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调节保证无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定期检查各种急救药物、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使急救顺利进行。5．各项护理办法实行到位，健康教诲达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮发生，减少护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作导致医源性感染。
7．定期检查科室用电、用氧状况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事件，应及时告知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整治办法，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，涉及医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作保证。