文档介绍：心血管病常见用药误区(4)——用药不连续、调药非动态
中国医学科学院中国协和医科大学
阜外心血管病医院
顼志敏
Xu Zhimin
案例1:
用药不连续
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患者,男,55岁,阵发性胸闷痛3年,加重1月。高血压15年。吸烟15年。
在劳累及休息时均发作,每次持续几分钟,胸闷痛部位为胸骨后疼痛,休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。
多次ECG多导联T波低平,但无动态性改变。
心超:左心室肥厚:IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功减退。
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冠心病心肌缺血,高血压,高血脂。
用药:阿司匹林75 mg qd,心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid, bid, bid。
间断性点滴“扩血管药物”,血压仍忽低忽高,波动较大。
仍有胸闷痛间断性发作,且1月来发作次数增频、延长。
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血压170/100mmHg(药前),HR92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变:多导T波低平,并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C ,TG mmol/L, HDL-C , mmol/L。血ALT50 Iu/L。

(1)高血压急症:高血压3级,危险分层IV度,属极高危病人;(2)冠心病不稳定性心绞痛,劳力+自发型,血脂异常。
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入院后立即予心电和血压监测,发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛,伴随血压进一步升高至200/110mmHg,心率112次/分。心电图记录无明显动态改变。
(1)静滴硝普钠25g/min开始,直至达到100g/min,血压在用药2小时后降至160/90mmHg左右。
(2)同时静脉注射地尔硫卓(合贝爽)2次,10mg/3min/次,间隔20分钟,心率降至80次/min。
(3)同时口服倍他乐克25mg tid,消心痛15mg Q6h,血压在用药后降至160/ Qd,氯比格雷75mg Qd, 地尔硫卓(合心爽)30mg Q6h,复方厄贝沙坦(安搏诺)150mg Qd,氨氯地平(络活喜)5mg Qd,阿托伐他汀(立普妥)40mg QN。
(4)入院48小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日,血压130/80mmHg,心率64次/分,硝普钠渐减至次日停用。另外,在入院第2日血压降至150/90 mmHg时, Q12h。
(5)入院一周行择期冠状动脉造影显示,LCX中段有一70%的较长节段性狭窄病变,LAD近段狭窄<40%, RCA有斑块,因目前不适合介入治疗及搭桥术,故强化药物治疗,出院随访。
(6)经1个月后,
胸痛症状消退;
血压130/82 mmHg,HR 60 bpm,
LDL-C ,TG mmol/L, HDL-C , mmol/L。血ALT 46 Iu/L。
ECG无变化,门诊定期随访。
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(1)诊断明确,高血压病3级,伴不稳定心绞痛,且发作时血压进一步升高,属高血压急症,极高危。
劳力+自发型不稳定性心绞痛,其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧,而且也可位于狭窄病变两端交接处。
(2)高血压急症,急需静脉用药,抓治主要,兼顾一般,动态性干预,综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量,有效保护心、脑、肾。
(3)在应用急救特效疗法时,别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时)等一般疗法,注意去除病因和诱因。
(4)严密监测血压,心率及心肌缺血情况,从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性,一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。
(5)待血压降至安全水平后,再开始应用抗血小板及抗凝药,以防止增加颅内出血危险性。