文档介绍：胸腔积液诊断及鉴别诊断胸腔积液诊断及鉴别诊断深圳市东湖医院深圳市东湖医院刘智刘智胸腔积液,特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊胸腔积液,特别是结核性与恶性胸腔积液的鉴别诊断,一直是呼吸科更是结核科医师需解决的临床难断,一直是呼吸科更是结核科医师需解决的临床难题之一。即使经过多次化学,微生物学细胞病理学题之一。即使经过多次化学,微生物学细胞病理学检查,甚至闭式胸膜活检,仍有约检查,甚至闭式胸膜活检,仍有约 20% 20% 的胸腔积液的胸腔积液不能确诊,因此,搞清胸腔积液的病因非常重要。不能确诊,因此,搞清胸腔积液的病因非常重要。胸腔积液有两大类,一类为渗出性胸腔积液,一类胸腔积液有两大类,一类为渗出性胸腔积液,一类为漏出性胸腔积液,有些疾病引起渗出性胸腔积液, 为漏出性胸腔积液,有些疾病引起渗出性胸腔积液, 有些疾病引起漏出性胸腔积液,有少数疾病如肺栓有些疾病引起漏出性胸腔积液,有少数疾病如肺栓塞,既可引起渗出性胸腔积液,又可引起漏出性胸塞,既可引起渗出性胸腔积液,又可引起漏出性胸腔积液。下面介绍两大类胸腔积液: 腔积液。下面介绍两大类胸腔积液: 1 ?引起渗出性胸腔积液的疾病很多,病因也很复杂, 重点介绍常见的几种渗出性胸腔积液。?1结核性胸膜炎: 发生机制?结核性胸腔积液发生的机制一是继发于肺结核, 多在胸膜下有结核病灶,二是迟发型变态反应。二者缺一不可。机体包括胸膜的变态反应必须有结核菌进入机体才能产生,当结核菌再次进入时, 使原有的变态反应更加升高,因此,结核菌或代谢产物加上变态反应升高,就可发生结核性胸膜炎,结核菌或代谢产物与变态反应升高,两者比较,结核菌或其代谢产物是最基本最重要的条件。?变态反应升高程度不同,发生的胸膜炎也不同,当变态反应一般升高时,发生局限性干性胸膜炎,可自愈;当变态反应高度升高时,即呈高变态反应状态时,则发生渗出性胸膜炎。当结核菌到达胸膜引起的胸膜炎,胸膜上有结核的特异性病变,胸水中也存在结核菌;当结核菌的代谢产物到达胸膜引起的胸膜炎,胸膜上可能没有特异性结核病变,胸水中也不存在结核菌,但有人报告胸腔镜活检结核性胸膜炎 % 有结核特异病变,针刺活检有结核病变为 % 。在肺结核病各类型中,结核性胸膜炎发病率仅次于浸润型肺结核,位于第二位,因此有作者认为,任何原因不明的渗出性胸腔积液均应考虑结核性胸膜炎。?患者年龄多在 40 岁以下,占 2/3 。有结核病中毒症状,如发热,乏力,盗汗,胸痛等。胸痛的原因:一是壁层与脏层胸膜上有纤维素沉着变粗糙,呼吸与咳嗽等动作时, 两层胸膜互相磨擦时才产生疼痛;二是只有壁层胸膜有痛觉神经,当炎症侵犯胸膜时,才出现疼痛。 X线及 B超检查可发现胸腔积液,胸水为渗出液,多为单侧,双侧很少见。一般为少到中量积液,大量积液很少见仅占 4% 。?结核性胸水用传统的涂片和培养方法检查结核菌都很低在 — 13% 之间,而胸水的 TB — PCR 检查阳性率可提高到 56% ,因此,如胸水中找不到结核菌,也不能否定结核性胸膜炎的诊断,因为由结核菌的代谢产物进入胸膜引起的结核性胸膜炎,胸水中不应该有结核菌;涂片和培养检查方法的阳性率较低; TB — PCR 也只有 50% 的阳性率, 尚有 3% 左右的假阴性结果。所以,胸水中结核菌虽是特异性病因诊断,但阳性率较低。阴性时, ADA>45U,LZM>30ug/ml,ACE>25ug/ml, 可行抗结核药物诊断性治疗。?诊断性治疗需注意两点:第一,抗结核诊断性治疗越早越好,凡是浆膜腔积液患者,诊断性穿刺检查若为渗出液,不能很快确定病因诊断时,即可试用抗结核治疗,同时进行检查,除外非结核性浆膜炎,这样诊断性治疗与检查同步进行,对病人有利无弊。第二,抗结核诊断性治疗时,必须正式应用正规、合理的强力有效化疗方案,即用异菸肼、利福平、吡嗪酰***的三联化疗方案, 多发性浆膜炎时,加用链霉素(或乙***丁醇)的四联方案,只有这样的方案才能在短期内显示出有效或无效,才能达到鉴别诊断的目的。?结核性胸膜炎的治疗新进展: ?⑴充分休息与适当活动:在干性胸膜炎阶段,必须卧床休息,可以减轻胸痛,减少或防止发展为渗出性胸膜炎;在胸水增长期,应当卧床休息, 以减少胸膜渗出;在胸水开始吸收减少期,可室内活动以减少胸膜粘连或形成包裹性积液。?⑵正确卧位:干性胸膜炎阶段,应向患侧卧位, 以减少胸膜磨擦,减轻胸痛。胸水增长阶段,以患侧卧位为宜,以减少肺脏受压迫,减轻呼吸困难。胸水开始吸收减少期,应当健侧卧位,增加患侧肺活动度,以减少或防止胸膜粘连肥厚。?⑶抗结核治疗:最重要的。结核病化疗的原则即早期、联用、规律、适量与全程,同样是结核性胸膜炎应遵循的原则。?方案与疗程:单纯少量积液的渗出性胸膜炎,应用 2HRZ/