文档介绍：医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分）
组织机构
.科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师、护士由科室选定人员担任。（人
员变动，随时更新）。
.科室医院感染管理小组履行职责，有效开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。
.建立完善的科室院感管理文档；妥善保管医院相关部门发放的与院感相关的文件、资料。
.制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。
.年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、总结。
.材料每缺一项扣1分。
.工作计划不合格扣1分。
.工作总结不合格扣1份。
.其他不合格每一项扣 1分。
、教育培训
.积极参加院感科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。
.制定每季度科室全体人员分类教育培训计划，包括对象、内容、形式、时间安排。并具体落实、考核测评，有记录。
.培训计划不合格扣1分。
.培训与考核每缺1次扣1分。
三、医院感染监测、报告与管理
（一）医院感染病例监测、报告与管理
.医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。
.发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、迟报。（散在病例24h、暴发流行2h内报
告）。
.医院感染病例登记表填写完整、及时。
.协助感染科调查感染源、感染途径、感染因素、易感人群等。
.采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。
.根据指标医院感染病例每多发生
1例院内感染病例扣 5分；每漏报1 例院内感染病例扣 3分；无菌手术部位感染每发生1例扣5分。
.其他一项不合格扣 1分
：医院感染发病率：＜ 8%;无菌手术切口感染率w %；医院感染漏报率w 20%。
（二）环境卫生学监测
.重点科室（手术室、供应室、门诊清创室、妇科人流室、耳鼻喉门诊）每月监测一次，其他科室每月一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发时视情况随时监测。
.掌握采集样本的方法，正确采集样本。
.监测结果汇报但粘贴保存。
.监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进：
①空气：I 类：＜ 4 cfu/30mi n •直径 9cm平皿；II 类：＜ 4 cfu/15mi n •直径 9cm平皿；出、IV类：& 4 cfu/5mi n •直径9cm平皿。
②物表表面菌落数数标准:（1） I、II类环境：＜ 5cfu/cm2；（2）出、IV类：＜ 10cfu/cm2。
③工作人员手：（1）外科手消毒后：＜ 5cfu/cm2；（2）卫生手消毒后：g 10cfu/cm2。
④使用中的消毒剂：（1）使用中皮肤消毒剂：＜ 10cfu/ml;（2）使用中消毒剂：＜ 100 cfu/ml ; （3）灭菌剂：无菌生长
⑤消毒灭菌合格率：100%。
.少1次扣3分。
.其他一项不合格扣1分。
（三）消毒、火菌效果监测
.使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含***消毒剂每天监测 2次（更换、核查）；戊二醛每周1次，使用前随
时监测。
.循环风紫外线空气消毒机：
.不得使用不合要求的化学消毒剂、火菌剂。
四、消毒隔离管理
、换药室、抢救