文档介绍：1
广安区服务对象满意度调查表（调查儿童时家长代答）
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□口
1•性别：①男 ②女 2•出生年月：年月
文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲 ②小学 ③初中 ④高中技校 ⑤中专 ⑥大专 ⑦大学及以上
职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单位管理者 ②大中型企业高中层管理人员 ③私营企业主
④专业技术人员 ⑤办事人员 ⑥个体工商户 ⑦商业服务业员工
⑧工人 ⑨学生 ⑩离退休人员 O无业人员
5•医疗费支付方式：（可多选，最多3项）
①自费 ②公费医疗 ③职工基本医疗保险 ④大病统筹医疗保险
⑤劳保医疗 ⑥低保医疗救助 ⑦商业保险 ⑧其他
接受该中心卫生服务的项目是：（可多选，最多3项）
①看病 ②开药③慢性病随访 ④咨询 ⑤针灸、理疗 ⑥预防接种
⑦儿童查体 ⑧孕妇查体 ⑨其他
您到这里，步行大约需要—分钟。
您觉得到这里来方便吗？
①很方便 ②方便 ③一般 ④不方便 ⑤很不方便
您这次来该中心看病（或接受其他服务）共花费的时间大约为分钟。
分钟。
（或其他服务）
的时间大约为
分钟。
？
①很满意 ②比较满意
③一般
④不太满意
⑤很不满意
？
①很满意 ②比较满意
③一般
④不太满意
⑤很不满意
您对这里的服务环境和设施（包括厕所）满意吗？
2
①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意
您对这里服务流程的方便、合理性满意吗？
①很满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤很不满意
您对医务人员在接待和交谈时的服务态度满意吗？
①很满意
②比较满意
③一般
④不太满意
⑤很不满意
，
对个人隐私的尊重程度满意吗？
①很满意
②比较满意
③一般
④不太满意
⑤很不满意
3
您对医务人员提供服务时的解释、交流满意吗?
①很满意 ②比较满意 ③一般
您对这里医务人员的技术水平满意吗？
①很满意 ②比较满意 ③一般
您觉得在这里接受医疗卫生服务安全吗?
①很安全 ②比较安全 ③一般
您认为这里的收费价格合理吗？
①很合理 ②比较合理 ③一般
您对本次卫生服务的费用满意吗？
①很满意 ②比较满意 ③一般
④不太满意
④不太满意
④不安全
④不太合理
④不太满意
⑤很不满意
⑤很不满意
⑤很不安全
⑤很不合理
⑤很不满意
您知道如何查询卫生服务费用吗？
①知道 ② 不知道（答2跳问第23