文档介绍：1
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□口
1•性别：①男②女2•出生年月：年月
文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单1
社区卫生服务中心代码：
个人编码：□□口
1•性别：①男②女2•出生年月：年月
文化程度：（调查儿童时回答家长情况）
①文盲②小学③初中④高中技校⑤中专⑥大专⑦大学及以上
职业：（调查儿童时回答家长情况）
①机关事业单位管理者②大中型企业高中层管理人员③私营企业主④专业技术人员⑤办事人员⑥个体工商户⑦商业服务业员工
⑧工人⑨学生⑩离退休人员□无业人员
医疗费支付方式：（可多选，最多3项）
①自费②公费医疗③职工基本医疗保险④大病统筹医疗保险
⑤劳保医疗⑥低保医疗救助⑦商业保险⑧其他
6•接受该中心卫生服务的项目是：（可多选，最多3项）
①看病②开药③慢性病随访④咨询⑤针灸、理疗⑥预防接种
⑦儿童查体⑧孕妇查体⑨其他
7•您到这里，步行大约需要分钟。
8•您觉得到这里来方便吗？
①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便
9•您这次来该中心看病（或接受其他服务）共花费的时间大约为分钟。
。
（或其他服务）的时间大约为分钟。
10•您对等候时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
您对医务人员为您服务的时间满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
您对这里的服务环境和设施（包括厕所）满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
13•您对这里服务流程的方便、合理性满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
您对医务人员在接待和交谈时的服务态度满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
您对医务人员提供服务时，对个人隐私的尊重程度满意吗？
2
①很满意②比较满意③一般④不太满意⑤很不满意
3
您对医务人员提供服务时的解释、交流满意吗？
⑤很不满意
⑤很不满意
⑤很不安全
⑤很不合理
⑤很不满意
①很满意②比较满意③一般④不太满意
您对这里医务人员的技术水平满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意
您觉得在这里接受医疗卫生服务安全吗？
①很安全②比较安全③一般④不安全
您认为这里的收费价格合理吗？
①很合理②比较合理③一般④不太合理
您对本次卫生服务的费用满意吗？
①很满意②比较满意③一般④不太满意
您知道如何查询卫生服