文档介绍：蛛网膜下腔出血诊治指南
民权县人民医院神经内科
李新华
概念
蛛网膜下腔出血(SAH)是血液直接进入蛛网膜下腔,一般指自发SAH。脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。
SAH的流行病学
AHA/ASA和欧洲卒中组织(ESO)结果是同样的,最高是日本和芬兰,,女性高于男性。发病率随着年龄增长增高,在欧盟每年约有36000例SAH患者。 AHA/ASA报告,美国的流行病学研究报道的病死率为32%,而欧洲为42%-43%。ESO称,尽管治疗方法进步,但aSAH的病死率约1/3和致残率1/6仍较高。
转归与预后
AHA/ASA指南:
1、应用简单的量表(如Hunt-hess和WENS分级量表)快速确定aSAH患者的严重程度,它是aSAH的最有效的预测因素(I级推存,B级证据)
2、动脉瘤早期再出血风险很高,而且再出血预后很差。推荐对疑是aSAH患者进行紧急评估和治疗(I级推存,B级证据)
3、建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价(II级推存,B级证据)
危险因素AHA/ASA指南
危险因素和预防的推荐
1、使用降压药物治疗高血压,预防缺血性脑卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害(I级推荐,A级证据)。
2、治疗和控制高血压可以降低aSAH发生的风险( I级推荐,B级证据)。
3、避免吸烟和酗酒,以降低aSAH发生的风险( I级推荐,B级证据)。
4、动脉瘤破裂的因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点( I级推荐,B级证据)。
危险因素AHA/ASA指南
危险因素和预防的推荐:
5、富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险(I级推荐,B级证据)。
6、用非创伤方法对家族性aSAH(至少一例一级家属患病)进行筛查或对有aSAH病史者有无新的或再发的可能是合理的,但筛查风险和益处需进一步研究(IIb级推荐,B级证据)。
7、在处理动脉瘤之后,应立即进行脑血管成像检查,已发现需要治疗的残留或复发动脉瘤(I级推荐,B级证据)。
危险因素ESO指南
危险因素推荐(III级推荐,C级证据)
1、高血压是SAH的一个重要危险因素,也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。
2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的重要可控的危险因素。
3、酗酒、特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。
对家族史推荐意见:
1、如果有1名亲属受累,一般不建议筛查动脉瘤。
2、如果》或=2名一级亲属受累,则建议亲属患SAH的风险较高,考虑进行筛查。
临床表现和诊断
AHA/ASA指南:
1、aSAH是一种常被误诊的临床急诊,突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH(I级推荐,B级证据)
2、早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描,若结果为阴性,建议行腰椎穿刺(I级推荐,B级证据)
3、CTA可用于aSAH的辅助检查。如CTA检测到动脉瘤,有助于治疗方式的选择,如结果不明确,则建议行DSA(典型的中脑周围性aSAH可以除外) (IIb级推荐,B级证据)
临床表现和诊断
AHA/ASA指南:
4、对于CT扫描阴性的aSAH患者,可行MRI(液体衰减反转恢复序列。质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列)进一步明确诊断。但如果MRI结果为阴性,仍需进一步脑脊液分析(II b级推荐,c级证据)。
5、建议行DSA+三维旋转血管造影,以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案(确定动脉瘤适合血管内栓塞还是纤维外科手术加闭)除非已通过无创增强血管造影明确诊断(I级推荐,B级证据)。
临床表现和诊断
ESO指南:
1、CT/CTA和多重序列MRI可用于发病24小时内的SAH的诊断(II级推荐,B级证据)
2、 CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在病因。
3、当临床怀疑SAH,但CT和MRI不能确诊时,必须进行要穿( II级推荐,B级证据);但在发病最初6-12小时内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。
4、如果CTA无法明确出血部位,但CT扫描显示基底池SAH模式则应行全脑DSA( II级推荐,B级证据)
5、如果未发现动脉瘤,应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTS或DSA复查( III级推荐,C级证据)