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一、个人根本情况:
您的性别：□男、□女；年龄：□18以下 □18—30□30—40□40—50□50—60□60以上
最高学历：□无□小学□初中□高中□技校或职高□大专 □本科及以上
您的从业情况〔可多项选择〕：
□种田□养殖/牧业□务工□开店做生意□一般干部□学生□无业
二、家庭根本情况：
您家户口上有：人，其中常年在本村居住的：人
家庭外出务工人数：□无□1人□2人□3人□3人以上
外出务工人员年龄段为〔多人外出可多项选择〕：□20以下□20—30 □30—40 □40—50 □50—60 □60以上
外出务工地点〔可多项选择〕：□县内乡镇镇区 □县城 □衡水市□河北省内□外省
外出时间约为〔多人外出可多项选择〕：□3个月以下□3—6个月□6个月—1年□1年以上
外出务工主要从事：□务农或畜牧业为主□非农业为主
外出务工原因为〔可多项选择〕：□家庭劳动力充裕 □外出学技术 □外出开阔眼界 □高收入 □子女教育
外出就业的家庭成员是否有人打算长期在外不再返村：□是 □否
如果不返村，原因是：□在外就业时机多、能创业□在外收入可观□习惯外地生活〔生活方便〕□子女受教育条件好 □医疗等公共效劳设施好 □其他
您家的宅基地面积为〔平方米〕：□150及以下□150—200 □200—300 □300以上
住房面积为〔平方米〕：□100及以下□100—150 □150—200□200以上
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您目前的房屋主要用途：
□自住□自住-出租混用 □出租 □其他。
住房内是否设有自己厕所？□是 □否
您家院落内是否饲养牲畜？□是，如有数量头　　　　　□否
在未来五年您家是否有将要到达适婚年龄的人？ □是　　　□否
如果有，有人？这些人是否需要新建住房？ □是　　　□否
如果新建房，您希望建在什么地方？
□在统一规划新村内 □原地重建 □不确定
新建的住宅形式您喜欢哪一种？
□独门独院 □1～2层的联排住宅 □3～6层的多层住宅
在新房建立时，您是喜欢采用哪种方式？
□划定宅基地，自己设计，自己建立□划定宅基地，统一设计，自己建立
□统一设计，统一建立□其他
关于牲畜的养殖方式您希望？
□人畜别离，集中规模化养殖 □自家小规模饲养 □其他
您家的耕地面积为：亩，林地面积：亩，养殖：头牛头羊禽类
您的家庭年收入为：
□＜5000 □5000～10000 □10000～25000□25000～50000□＞50000
家庭收入来源包括：
□农业林产收入 □牲畜产品收入 □自营工商业 □外地务农或务工收入 □家庭成员政府机关或村干部收入 □出租土地\设备\房屋 □其他收入
您对未来工作方式的选择：
□务农 □务牧 □出租耕地 □外出务工 □开店做生意 □其他
您认为您或您的家庭收入不高的原因是：
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□农业技术落后□农产品本钱投入过高□本地经济落后，增收渠道过窄
您和您的家庭应采用以下哪种方式增加家庭收入？
□改变种植方式〔开展高效农业〕□外出务工□贷款创业□旅游业〔开馆子和旅馆〕
□您的意见________________
三、生活状况：
您平时的空闲时间主要做些什么？