文档介绍：一般情况床号: 9+22 姓名:张教浩年龄: 84岁性别:女入院日期: 2012 年5月 23日入院诊断:①冠心病, 急性心肌梗死( 下壁+ 前侧壁+ 正后壁), 急性左心功能不全②右下肺炎③高血压 3 级,极高危④甲状腺结节术后,甲减史⑤焦虑症简要病史: 入院前 2 日出现反复咳嗽、咳痰, 且痰不易咳出, 无发热, 伴有轻度气急但能够平卧,入院前日晚上 23 时,突发胸闷、气促、端坐呼吸,前来急诊就医,当时面色紫绀, Bp: 160/100mmHg , SpO2:68%, 两肺闻及湿罗音, 立即给予面罩吸氧, 并静脉应用呼吸兴奋剂和甲强龙、速尿,并且予以硝酸甘油点滴,心电图提示: V1、 V2呈 QS 型、 V3呈 rS、Ⅱ、Ⅲ、 AVF 导联 ST 段弓背抬高、 V4-9ST 段弓背抬高 ~ 。血象检查示:肌钙蛋白: / ml ,肌酸激酶: 356U/L ,肌酸激酶同工酶: 104U /L ,白细胞: *109/L , PCO2 : , PO2 : , BEB : - , SO2:% 。胸片报告示: 右下肺炎症。以“急性下壁+ 前侧壁+ 正后壁心肌梗死、高血压病Ⅲ级”收治入住心内科重症监护病房, 入科后测量体温 ℃, HR: 105 次/ min , BP: 178 / 90mmHg 。入院之初患者情绪烦躁, 既往有焦虑症, 极力否认病情严重, 拒不遵从医护工作者安排, 其体现为患者角色缺失。经对患者加强心理健康疏导、心脏病常规护理、 BIPAP 无创呼吸机应用及配合强化抗凝、抗栓、降脂、抗心衰、营养心肌、抗感染、化痰、降压及抗焦虑药物治疗。患者目前状况稳定, 各项检查指标恢复正常值,心理状况良好。诊疗计划 2012-05-23 遵医嘱予以一级护理, 低脂流质软食, 监测生命体征, 绝对卧床休息,记 24小时尿量, BIPAP 呼吸机应用 2012-05-24 遵医嘱予以留置导尿 2012-06-03 遵医嘱停止留置导尿,予以 BIPAP 呼吸机与氧气交替使用 2012-06-16 遵医嘱予以二级护理,低脂半流质 2012-07-02 遵医嘱予以氧气吸入,低脂普食目前治疗静脉:兰苏、疏血通、里尔统口服: 波立维、拜阿司匹林、优甲乐、异乐定、速尿、倍他乐克、络活喜、安体舒通、安博维、健朗晨、加斯清、万爽力、吉诺通、奇信、敏使朗、葡立、顺尔宁、阿普唑仑、可定主要辅助检查: 24 小时动态心电图: 单个房性早搏 34次, 部分偶伴室内差异性传导; 房性早搏伴未下传 1 次,其后跟随交界性逸搏脑血管多普勒( CDS ): 1. 两侧大脑前动脉、颈内动脉血流速减慢 2. 右侧大脑中动脉轻度痉挛颈动脉椎动脉下肢动脉下肢静脉超声多普勒: 1. 左侧颈动脉壶腹部内膜增厚伴多发硬化斑块形成 2. 两侧下肢动脉内膜增厚伴多发硬化斑块形成 3. 两侧腘静脉功能不全心超: 1. 左房扩大 2. 室间隔增厚 3. 二尖瓣反流(轻度) 4. 主动脉瓣钙化血液检查:白蛋白: 33g/L 血红蛋白: 99g/L 生活习惯: 饮食:低脂普食睡眠: 8 小时/日心理状态: 焦虑症对疾病的认识: 有一定认识心肌梗死的定义心肌梗死是冠状动脉闭塞, 血流中断, 使部分心肌因严