妇产科病历书写.ppt

文档介绍：什么叫病案? 系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查) 的总称什么叫病历? 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些? 入院记录、入院病历、病程记录、手术记录转科记录、出院记录和门诊记录等是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据具备三性真实性: 如实反映,忌暗示及想当然系统性: 主要症状必须正规收集,注意阴性体征完整性: 各资料按序收集按时按质完成新入伤病员: 24h 内完成“入院记录”尽可能在次日晨主治查房前完成急诊、危重抢救: 2h内及时完成“首次病程记录”,24h 内完成“入院记录”大批伤病员: 由科主任酌情规定完成时间统一规格入院病历、入院记录……文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例红笔审阅并签名(住院医师、主治、高职) 48h 内修改完成每页修改 5处或一处修改过多——重写