保健食品GMP变更申请表.doc

文档介绍：保健食品GMP变更申请表
申请单位(公章)
填表日期年月日
云南省食品药品监督管理局制

填写说明
1、本申请表用于保健食品GMP相关事项变更,不适用于生产场所、经营场所搬迁;
2、本申请表可从云南食品药品监督管理局网站上下载使用;
网址:/
3、填写本表前,请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定,未按要求提供申报材料的,将不予受理;
4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章;
5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印,要求书写工整、清楚,文字要完整、简练,不得涂改,空格处以“无”字填写;
6、申请变更单位名称或地址名称的,“申请单位”“单位地址”栏填写原名称;
7、本表一式二份,均应使用A4纸打印(建议中文使用宋体小4号字,英文使用12号字),下载时双面打印。
申请单位
单位地址
经办人
电话
保健食品GMP证号
产品批件或
备案凭证号
申请变更项目
单位名称□单位地址名称□
生产地址名称□法定代表人或负责人名称□
许可范围(项目)□产品规格□仪器设备□
变更理由
拟变更单位名称
原单位名称
拟变更单位(生产)地址名称
原单位(生产)地址名称
拟变更法定代表人或负责人名称
原法定代表人或负责人名称
拟变更许可范围(项目)、产品规格、
仪器设备
原有许可范围(项目)、产品规格、
仪器设备
申请需提供资料
变更需附资料:(提供资料请在□打ü)
□ 1、保健食品GMP变更申请表;
□ 2、保健食品GMP证原件;
□ 3、工商营业执照正本及复印件(原件与复印件对照无误后归还申请人;申请单位名称、单位地址名称、法定代表人或负责人名称变更的须提供已变更的营业执照原件及复印件);
4、拟变更项目有关资料及证明;
5、省局要求提交的或其他有助于审查的材料。
以上材料(申请表除外)每页均应加盖申请单位公章。
保证书
申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法人代表(负责人)签名: 申请单位(公章)
年月日
拟办意见:
办理人: 年月日
审查意见:

年月日
处室意见:

年月日
局领导意见:
年月日