贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表.docx

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贵州省 幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
工 作
联系
单 位
电话
附件：
贵州省 幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
工 作
联系
单 位
电话
1. 肝炎 2.
结核
3.
皮肤病
4. 性传播性疾病
5. 精神病 6.
其他
相
既往病史
受检者确认签字：
本人如实填写
片
（一寸免冠照）
裸
眼
右
矫
正
右
矫
正
右
签名
视
力
左
视
力
左
度
数
左
五
辩 色 力
签名
听
力
左 耳
米
右 耳
米
医师意见 :
官
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面
部
咽
喉
签名
口
腔
牙齿
医师意见 :
唇
腭
科
是
否
发 音 是
口
吃
否 嘶 哑
签名
身
高
公分
体
重
公斤
医师意见 :
淋
巴
脊
柱
外
四
肢
关
节
科
皮
肤
颈
部
其
它
签名
营养状况
血 压
心脏及血管
内
呼吸系统
腹部器官
科 神经及精神
其它
化
验 淋球菌
检
查 梅毒螺旋体
胸部***

医师意见 :