贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表.docx

文档介绍：附件： 贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
籍贯
工 作
联系
单 位
电话
1.
肝炎 2.
结核
3. 皮肤病
4. 性传播性疾病
既 往 病 史
5.
精神病 6.
其他
受检者确认签字：
本 人 如 实 填 写
裸
眼
右
矫
正
右
矫
正
右
视
力
左
视
力
左
度
数
左
五
辩 色 力
听
力
左 耳
米
右 耳
米
官
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面
部
咽
喉
科
口
腔
牙齿
唇
腭
是
否
发 音 是
口
吃
否 嘶 哑
身
高
公分
体
重
公斤
淋
巴
脊
柱
外
四
肢
关
节
科
皮
肤
颈
部
其
它
营养状况
内 血 压
心脏及血管
呼吸系统
科 腹部器官
神经及精神

相
片
（一寸免冠照）
签名
签名
医师意见 :
签名
医师意见 :
签名
医师意见 :
签名
医师意见 :
其它