文档介绍：急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征， 涵盖了 1 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、 2 非 ST 段抬高型心肌MI 早期 cTn（hs-cTn）升高阶段，CK-MB 对于判断再梗死有益。STEMI 患者的心电图有特殊诊断价值。
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a. 至少两个相邻导联 J 点后新出现 ST 段弓背向上抬高 ［V2-V3 导联 ≥ ｍV（＜40 岁男性）、≥ ｍV（≥ 40 岁男性）或 ≥ ｍV（女性），其他相邻胸导或肢体导联 ≥ ｍＶ］ 伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低； b. 新出现的完全左束支传导阻滞； c. 超急性期 T 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。
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风险评估 （1）STEMI：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 ｍｍＨg（１ｍｍHg＝ kPa）、心率＞100 次 /min、糖尿病、肌酐增高、cTn 明显升高等是 STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素。 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁 STEMI 患者病死率增高。合并机械性并发症的 STEMI 患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为 STEMI 危险分层提供重要信息。
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（2）NSTEMI：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，B）。 a. 缺血风险：GRACE 评分（表 3）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。 b. 出血风险：对于接受冠状动脉造影的 ACS 患者，CRUSADE 评分（表 4）的应用价值较高。
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院内急诊处理 （1）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗
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2）溶栓治疗 a. STEMI 患者的溶栓治疗，见表８～12。溶栓治疗快速、简便，在不具备 PCI 条件的医院或因各种原因使 FMC 至 PCI 时间明显延迟时，对有适应证的 STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 b. NSTE-ACS 患者的溶栓治疗：不推荐 NSTE-ACS 患者行静脉溶栓治疗。
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（3）PCI 治疗 a. STEMI 患者的 PCI：见表 13。
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b. NSTE-ACS 的 PCI：准确危险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略（表 14）。
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（4）急诊特殊临床情况处理 a. ACS 临床诊疗中，抗血小板药物和质子泵抑制剂（PPI）联用注意事项：ACS 患者接受双联抗血小板治疗时常合用 PPI 以减少消化道出血风险。 一些研究提示，部分 PPI 可降低***吡格雷的抗血小板疗效，其因在于***吡格雷与 PPI 均通过 CYP2C19 酶代谢，PPI 可竞争性抑制***吡格雷的作用。替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经 CYP2C19 酶的代谢途径，联合 PPI 时不会对药代动力学产生显著影响。PLATO 及其亚组研究也证实，替格瑞洛联合应用 PPI 不影响其抗血小板疗效。
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b. ACS 合并消化道出血的处理 急性消化道出血总的治疗原则是：多学科合作共同商讨，平衡获益与风险以决定是否停用抗血小板药物；大剂量静脉应用 PPI；必要时输血或内镜下止血。严重出血的患者需暂时停用抗血小板药物，并严格掌握输血适应证：对血液动力学稳定、血细胞比容＞25% 或血红蛋白＞80/Ｌ的患者可暂不输血。
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PPI 是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。阿司匹林导致的消化道出血在经过 PPI 治疗和 / 或内镜下止血后，严密监测至少 24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与 PPI 联合用药，同