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四川省职工因病(非因工负伤)伤残程度鉴定表.doc

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四川省职工因病(非因工负伤)伤残程度鉴定表.doc

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四川省职工因病(非因工负伤)伤残程度鉴定表.doc

文档介绍

文档介绍:四川省职工因病(非因工负伤)伤残程度鉴定表
用人单位: 初鉴字[ ] 号
姓名
性别
出生年月
伤病发生时间
医疗终结时间
照片
(一寸)
身份证号码
联系电话
用人单位:
被鉴定人:
伤病情况、病情简要及申报意见:
省劳动能力鉴定服务中心审查意见:
年月日(签章)
省劳动能力鉴定委员会鉴定结论(代鉴定结论通知书):
注:本表一式四份,职工、用人单位、社保经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。