职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表.doc

文档介绍：职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定表
填报
单位
姓名
性别
出生
年月
职务
(工种)
参加工作
时间
伤病发生时间
病休时间
(由单位填写)
伤病情况及医疗经过
盖章年月日
意见
主管部门
年月日
附
带
资
料
1、各级历次鉴定表份; 5、X 光片份;
2、基层伤亡事故报告份; 6、化验单份;
3、诊断书份; 7、份。
4、病历份;
(医师会诊时填写)
个人自述伤病史经过
年月日
(医师填写)
查体结果
诊治医师(签名):
年月日
诊断
劳动鉴定技术小组组长医师(签名): 指定医院盖章
年月日
委员会鉴定意见
县(市、区)劳动鉴定
年月日
鉴定意见
市劳动鉴定委员会
根据劳动部劳部发[1996]226号文件规定,按中华人民共和国劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[2002]8号)进行鉴定,评为丧失劳动能力。
年月日
备注:本表一式三份