嵊州市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定审批表.doc

文档介绍：嵊州市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定审批表
填报单位: 填报日期: 年月日
姓名
性别
出生年月
年月
照
片
身份证号码
何时参加工作
年月
连续工龄
年月
本企业工龄
年月
按规定可享受医疗期
年个月
初次医疗日期
年月
是否医疗
终结
实际缴费年限
年个月
缴费年限总计
年个月
现在住址
电话
本人病史及申请鉴
定理由
本人签名及盖章:
医疗初
(面)检
意见
病情简述:
复检项目:
医疗专家签名: 年月日
医疗鉴定
专家组
诊断意见
经复检,符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》
第项,属。请市劳动能力鉴定委员会鉴定。
医疗专家组长签名: 年月日
市劳动能力鉴定委员会意见
根据劳动和社会保障部颁发的《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》,该同志已□完全丧失□大部分丧失劳动能力。
嵊州市劳动能力鉴定委员会
年月日
注:1、请随带下列资料:①本人申请书;②病历、各种检查、片子、化验单等;③医院病情诊断
书;④本人身份证原件、复印件;⑤最近照片1张。2、本表由市人力社保局留存。