文档介绍：2010年《广东省病历书写与管理规范》出院病历排列顺序
病案首页;
出院(或死亡)记录;
住院志;(入院记录)
病程记录;
另页书写的病程记录按下列顺序排列
胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、(有手术者按照以下顺序)
手术记录
手术安全核查表
手术清点记录
麻醉前访视记录
麻醉记录单
麻醉后访视
死亡病例讨论
特殊病情及治疗记录:(如糖尿病、碎石记录、阴道接生器械清点记录单、引产记录、有临床路径的、康复记录等);
会诊记录(按会诊日期先后顺序排列);
病重(病危)护理记录
新生儿转科记录、新生儿脚印
特殊检查、治疗或其他知情同意(按日期先后顺序排列)
⑴手术同意书
⑵麻醉同意书
⑶产科分娩知情书
⑷病情告知书
⑸特殊项目选择知情书
⑹)医疗授权委托书
⑺检查治疗用药知情同意书
⑻住院护理安全告知协议书
⑼住院合约包括:需要病人或家属签名的
辅助检查报告:
⑴专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等)
⑵特殊检查报告单(按日期先后排列顺序)
⑶特殊化验报告单(生化、免疫和细菌,按日期先后排列顺序)
⑷常规化验报告单(按日期先后排列顺序)
长期医嘱、临时医嘱
有手术的按下列顺序排列:
手术护理记录、手术收费通知单、麻醉收费单、耗材明细表等
入院评估表:
护理记录单(含一般护理记录单,按日期排列顺序);
待产记录、产妇急诊记录、门诊产检表(本院)
跌倒护理单、老年人综合征护理单、痛疼护理单、约束护理单
体温单(按页数排列顺序)
新生儿记录:
⑴产房出生时记录;⑵爱婴区婴儿评估;⑶预防接种告知书;⑷新生儿辅助检查单⑸新生儿长期、临时医嘱;⑹新生儿体温单
质量控制评分表1、2
临床路径表单
各种证明(含外院有关病情摘录资料)
死亡病人的门诊病历
外院产检表
质控科