文档介绍：内蒙古自治区住院病历书写质量评估标准(试行)
病案首页 10分缺陷内容扣分标准
医疗信息未填写单项否决
传染病漏报单项否决
血型书写错误单项否决
主要诊断选择错误 3
无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字 2
医院感染未填 2
药物过敏未填写 2
非标准化书写 1/项
入院记录 20分无入院记录 4
由实录 3
入院记录未在24小时内完成 3
无主诉 2
无现病史 2
主诉与现病史不符 1/项
现病史描述有缺陷单项否决
主诉与现病史不符单项否决
无既往史/家族史/个人史单项否决
无体格检查单项否决
体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征单项否决
无专科检查单项否决
专科查体记录有缺陷单项否决
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷单项否决
非标准化书写单项否决
病程记录 50分首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决
首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决
医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决
24小时内末完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决
对危重症者不按规定记录病程单项否决
疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决
无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体) 单项否决
特殊检查、治疗同意书无患者/ 家属及医师签字单项否决
中等以上手术无术前讨论记录单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决
无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/ 家属、医师签字单项否决
无麻醉记录单项否决
无手术同意书或手术同意书中无患者/ 家属、医师签字单项否决
手术记录未在术后24小时内完成单项否决
无手术记录单项否决
无死亡抢救记录单项否决
抢救记录末在抢救后6小时内完成单项否决
病我我程我我记我我录缺陷内容扣分标准
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否定
操作无记录 5
自动出院或放弃治疗无患者/ 家属签字 5
无术前小结记录 5
无手术前术者查看病人的病程记录 5
无麻醉医师查看病人的病程记录 5
手术记录内容有明显缺陷 3
治疗检查不当 3
无术后首次病程记录 5
无阶段小结 3
无会诊记录单 2
病情变化时无分析、判断,处理及结果 3
异常检查五分析,判断,处理的记录 2
未对治疗中改变的药物,治疗方式进行说明 2
重要治疗未做记录或记录有缺陷 2
无上级医师常规查房记录 3
无术后