文档介绍：浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)
项目
分值
评分要求
评分说明
病历首页
2
各项目填写完整、正确、规范。
。过敏史不准确扣1分。
补充说明:
。
2、手术内容与实际不相符扣10分,手术并发症未填写扣2分,。
备注:、本省的规范制订。,而本检查表未能涉及的,可说明理由直接扣分。、二级各等医院,专科医院参照执行。;与本表不一,按本表要求评。。。7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
入院记录
一般项目
1
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺,扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范,。
主诉
2
简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。
原则不用诊断名称,病理确诊再入院除外。
,扣1分。
。
。
补充说明:
( 包括标点)。
现病史
7
1)发病情况。
2)主要症状特点及其发展变化情况。
3)伴随症状。
4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
5)发病以来诊治经过及结果。
6)发病以来一般情况。
7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚,,
、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。。
,在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果,。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别,。
、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。。
。完全拷贝首次病程录内容,扣5分。
补充说明:
1、慢性病起病不要求一定写发病地点;
2、拷贝概念为超过一行半一模一样;
3、缺有鉴别意义的阴性症状与体征,扣1分,;
4、若患者提供的药名、;
5、本次住院需同时治疗的疾病未放在第三段书写,每种病扣2分,若书写内容不完整(如处理及目前情况),。
既往史
2
1)既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2)手术、外伤史,传染病史,输血史。
。
、药物过敏史,各扣2分。
、外伤史、传染病史、。
补充说明:
1、(如确实不详可写“具体不详”)
2、在现病史中出现的疾病、手术等内容,既往史中仍否认,前后不一致,扣2分。
个人史
2
1)个人史(出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件