文档介绍：团体门诊医疗保险理赔申请书

索赔申请指引:
1、请清楚、完整、正确地填写员工或家属资料(家属如为未成年人无身份证号码请填写出生日期)。
2、每次门诊(同一天、因同一种疾病在同一家医院就诊归为一次门诊)需分栏填写,员工与家属同时索赔时请分
别填写本申请书。
3、费用类别填写:1-疾病门诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-医务室费用、5-意外门诊费用、6-其他。
4、索赔时请提供医疗收据原件,医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件;原始单据如需退
还请同时提供复印件,如未提供恕不退还;理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。
5、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后,勿粘贴。
6、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。
7、退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。

保险索赔员工或家属资料(必须如实填写):
保单号码 GP01001000597657 公司名称中国证券市场研究设计中心工作部门
员工姓名性别: □男□女出生年月证件号码
证件类型□身份证□护照□军官证、士兵证□港澳台回乡证或台胞证□出生证□户口本□驾驶证
员工编号固定电话区号号码分机号手机号码
联系地址省/直辖市市区/县室邮政编码
家属姓名家属性别: □男□女出生年月证件号码

理赔金转账账号信息:

开户行名称户名账号

□上述账号仅适用于本次理赔金转账□上述账号适用于本保单所有理赔金转账(必须勾选其一)
本人授权中安人寿保险公司将保险赔偿金直接划入上述银行账户,并同意负责因非中安人寿保险公司原因导致
转账不成功的后果。

其他个人信息(可选填):

婚姻状况: □已婚□末婚教育水平: 学历电子邮件: @ 邮箱

医疗帐单资料:
被保险人填写(理赔申请人) 保险公司填写
诊治日期费用类别收据数量分割单数量索赔金额病因核赔金额

合计

其他医疗资料:
医疗费用清单/处方( ) 病史资料( )份病理/血液/影像报告( )份

被保险人及连带被保险人