文档介绍：单证代码:000000Q00270

团体住院保险理赔申请书

为了维护您的正当权益,请于填写《团体人身保险理赔申请书》前详尽阅读申请须知!
(以下带√项为必填项)
√索赔类型住院医疗(√) 意外医疗( ) 住院安心( ) 疾病残疾( ) 意外身故( ) 疾病身故( ) 重大疾病( ) 意外残疾( )
单位名称深圳华法商品检定有限公司保单号码 GP05001001358724
√被保险人姓名√性别□男□女年龄√证件号码
证件类型□身份证□护照□军官证、士兵证□港澳台回乡证或台胞证□出生证□户口本□驾驶证
固定电话---- √手机号码
联系地址省/直辖市市区/县室邮政编码
其他个人信息(可选填) 婚姻状况:□已婚□未婚电子邮件: @ 教育水平: 电子邮件: @
√保险事故经过保险事故发生具体时间(****年**月**日**时**分)、地点及经过: 被保险人现状:
□已痊愈
□治疗中第一联由平安养老保险股份有限公司留存
□身故
□残疾
□其他--已经出院

投保单位签章栏:
保险事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理, □是(请附材料)□否
保险事故者如身故,是否已验明死因(如身故必填) □是(请附报告)□否
被保险人有否正在申请或已获其它保险公司、其它福利保障计划等其它途径的给付及补偿,如有,请详述:

保险金领取方式:□自领■银行转账(银行账户仅限受益人本人账户,需详细填写开户银行、户名、账号) 温馨提示:如需委托领取,请您完善委托手续,必要时还须公证。

开户银行户名账号
理赔申请人与被保险人关系□配偶□本人□父母□子女□其他
本次提交的理赔申请材料:
□(1)保单凭证原件/复印件( )份□(2)医疗费用凭证原件/复印件( )份
以下送审材料可为复印件
□(3)事故者身份证明( )份□(4)丧葬、火化证明( ) 份□(5)医疗费结算明细( ) 份
□(6)受益人身份证明( )份□(7)授权委托书( )份□(8)疾病诊断书( )份
□(9)受益人关系证明( )份□(10)代理人身份证明( )份□(11)病历、出院小结( )份
□(12)居民死亡证明( )份□(13)意外事故证明( )份□(14)处方( )份
□(15)户口注销证明( )份□(16)残疾鉴定报告( )份□(17)病理/血液/影像报告( )份
□(18)银行存折( )份□(19)其他---
注:对上述复印件,必要时本公司可要求提供原