换发药品经营许可证.doc

文档介绍：受理编号：
换发《药品经营许可证》申请表
企业名称：
隶属部门：
注册地址：
企业法定代表人：
企业负责人：
申请日期： 年 月 日
受理编号：
换发《药品经营许可证》申请表
企业名称：
隶属部门：
注册地址：
企业法定代表人：
企业负责人：
申请日期： 年 月 日
企业名称
经营方式
□零售 □连锁门店 □连锁公司
营业厅情况
地 址
使用面积
设施设备
仓库情况
地 址
使用面积
常温库
阴凉库
设施设备
经营范围
□中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生物制品 □生化药品 □中药饮片□（以上冷藏、冷冻药品除外）
法定
代表人
姓名
学 历
职 称
身份证编号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
企业
负责人
姓名
学 历
职 称
身份证编号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
质量
负责人
姓名
学 历
职 称
身份证编号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
处方
审核员
姓名
学 历
职 称
身份证编号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中药
调剂员
姓名
学历
职
称
身份证编号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
其他药学
技术人员（人数）
药 师
中药师
药 士
处方审核员
其他非药学技术人员（人数）
大学学历
大专学历
高中学历
中专学历
联系人
联系电话
填 报 说 明
一、本表由申请换发《药品经营许可证》的申办人填写，报保定市食品药品监督管理局。
二、请用规