文档介绍：换发《药品经营许可证》
（零售企业）
申
报
资
料
申请人：（盖章）张三
联系人：王五
联系电话：手机： 1382807527*
申请日期： 2013 年 1单位为；M2。
空调匹数填写格式为“×台共×匹”。
职工总数为药店所有员工总数，包括计价收银人员。
企业日常管理负责人系指负责企业日常管理负责人，若企业负责人参和企业日常经营管理，填负责人姓名，药店负责人不参和药店经营事务管理，必须将药店管理委托专人负责，并出具委托书，受委托人应无《药品管理法》第
75条、第82条规定情形，此栏填受委托人姓名，连锁门店填负责江门区域管理负责人姓名。
企业总店/分店情况：若该店是总店，填写“属总店共××间分店”；若为分店，填写属“分店”；企业无总店/分店设置，填“未设总店/分店”；属连锁门店，填“江门共××间门店”。
6、第四部分企业人员情况表，若企业员工数超过8人，须按该表格式另外附纸填写，并盖企业公章。其中在填写时注意：
姓名应和身份证姓名相一致。
职称以职称证书注明职称相一致。如主管药师、药师、药士等等，是执业药师或驻店药师，也可在该栏注明。
学历填写最高学历，如研究生、本科、专科、中专、高中、初中等。
岗位按照个人从事岗位填写质量负责人、质管员、验收员、养护员、保管员、营业员、收银员等，一人身兼两种岗位以上，须将其兼岗位注明。
原许可证核准登记内容事项
企业名称
台山市XX药店
许可
证编号
粤DB7500000
地址
台山市台城环市中路1号
法定代表人
***
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经济性质
个人独资
隶属
单位
无
经营范围
【处方药、非处方药】中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）***
发证
日期
2008-1-1
申请换发许可证核准登记内容事项
企业名称
台山市XX药店
注册地址
台山市台城环市中路1号
所属区域
A
仓库地址
台山市台城环市中路1号
经营范围
经营类别
具体经营范围
处方药、非处方药
中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）***
法定代表人
***
企业负责人
张三
质量负责人
李四
经济性质
个人独资
隶属单位
无
企业基本情况表
经营场所面积
65
空调
匹数
4
企业日常管理负责人
李四
电话
13800*
仓库
面积
30
空调匹数
2
企业总店/分店情况
无
职工
总数
6
企业人员情况表
姓名
性别
职称
学历
岗位
身份证号码
1
张三
男
药师
大学
企业负责人、处方审核员、验收员、养护员、营业员
44072219***
2
李四
男
药师
大学
质量负责人、处方审核员、质管员、营业员
44072219***
3
王五
女
无
高中
营业员
44072219***
4
赵六
女
无
高中
营业员
44072219***
5
钱七
女
无
高中
营业员、收银员
44072219***
6
王八
男
无
高中
营业员
44072219***
（以上内容由申请人填写！）
《药品经营许可证》正、副本原件。
《营业执照》复印件。
台山市×××药店人员花名册
填报单位（盖章）：台山市××××药店填报日期：年月日
姓名
性别
年龄
出生年月
学历
毕业学校
所学专业
所任
岗位
药学专业技术职称
药学执业资格
GSP岗位情况
备注
职称
证书号码
类别
证书号码
岗位
证号
张三
女
30

中专
江门中医药学校
中药学
负责人
质管员
验收员营业员
中药师
粤初职证字97H号
质管员验收员
X03A0296
李四
男
34

中专
江门中医药学校
药学
保管员养护员营业员
药师
粤初职证字11K号
保管员养护员
X03A0298
王五
女
30

本科
广东医学院
临床医学
审方员验收员营业员
执业药师
验收员
X03A297
赵六
男
36

中专
江门中医药学校
营业员
已报名待培训