文档介绍：十二指肠球部溃疡穿孔护理查房
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查房流程
护士长主持并作案例简介
责任护士报告病案
汇报个案护理计划
床边查看病人
互动
护士长做查房小结
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病情简介
第3页，本讲稿共发症-腹腔脓肿、感染、休克、肠瘘等——与消化道穿孔后并发腹膜炎有关
9 知识缺乏——缺乏术后保健康复知识
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护理目标
1 患者焦虑和恐惧心理减轻，配合手术及治疗
2 患者腹腔皮管、胃肠减压、保留导尿均通畅、有效
3 患者主诉不适感减轻或消失
4 患者五天后部分生活自理
5 患者的营养状况得到改善
6 患者体液不足状况得到改善
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7 患者能有效咳嗽排痰
8 术后不发生相关并发症或并发症发生后得到及时治疗与处理
9 患者能掌握本疾病相关知识、手术相关知识
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护理措施 —术前护理
心理护理：解释手术方式、注意事项等，安慰患者，消除其恐惧心理
饮食护理：禁食，行胃肠减压
严密观察病情变化，观察病人的生命体征、腹痛情况
术前常规准备：备皮、安置尿管、更换病员服、采集血标本
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护理措施 —术后护理
搬运患者至病床，规范交接病情、物品等
卧位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息；生命体征平稳后予半卧位
监测生命体征：监测P、R、BP、SPO2每小时一次，常规6h后1次/2h×4次→1次/4h×2次
根据医嘱给予吸氧
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管道护理：
1、妥善固定，防止引流管自行滑脱，指导病人勿牵拉引流管，翻身时应先将引流管固定稳妥
2、标识醒目，上下对应
3、保持引流管通畅、有效，避免管道扭曲、折叠、阻塞，定时挤压引流管
4、记录引流液的色、质、量、性状，如有异常立即汇报医生
5、定期更换引流袋，严格执行无菌操作
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6、告知患者下床活动时保持腹腔皮管引流袋
低于切口平面
7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出，
胶布注意正确粘连，确保牢固，每班检查
胃管安置的长度
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饮食护理：
禁食期间由静脉补充液体和电解质，肠蠕动恢复、拔除胃管后，当天可少量饮水及进食流质，逐渐过渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆类等产气食物，忌生冷、硬和刺激性食物
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切口护理：
观察并记录伤口有无渗血、渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料观察腹部体征，有无腹痛腹胀等
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活动指导：
鼓励床上翻身、有效咳嗽、排痰，深呼吸；鼓励早期下床活动，术后第2天鼓励下床活动，根据病情逐渐增加活动量。
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基础护理：
禁食期间做好口腔护理，每天两次
会阴擦洗，每日两次
保持床单元清洁，保持患者舒适，定期更换病员服
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心理护理：
解释手术的必要性、手术方案及治疗过程
用热情的态度，和蔼的语言，良好的服务给予安慰和劝导
使其了解病情，增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗和护理。
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评价
患者焦虑、恐惧心理减轻，配合治疗及护理
各引流有效，胃肠减压、保留导尿已停止
患者自感舒适，疼痛减轻
患者生活能部分自理
患者营养均衡
患者体液平衡得以维持
无并发症发生
患者了解术后康复保健知识
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床边查看病人
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现场健康教育
保持乐观心态，合理休息，适度活动，避免劳累或受凉
饮食指导:饮食定时定量，少食多餐，宜清淡、忌过甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒烟、限酒
保持大便通畅
遵医嘱服用助消化药物
遵医嘱复诊，如有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐等及时就诊
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互动
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出现溃疡大出血时要做哪些方面的病情观察？
观察患者体温、心率、呼吸、血压，根据患者病情调整监测间隔时间
观察神志变化
了解呕血和黑便情况并记录，判断出血量
观察皮肤颜色和温度
注意有无周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、口渴和晕厥等症状
观察有无便意和肠鸣音亢进等便血先兆
记录每小时尿量
观察红细胞、血红蛋白和红细胞容积值的变化
监测中心静脉压
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如何估计溃疡出血量？
出血量大于5~1ml，粪便隐血试验阳性
每天出血量50~100ml可引起黑便
胃内积血250~300ml可引起呕血
一次出血量超过