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海宾健身
健康问卷调查表
您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中
更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会精品文档
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海宾健身
健康问卷调查表
您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中
更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。
姓名：___________性别：______出生年月日：___________电话：_____________
电子邮箱：_________________________家庭住址：________________________
出现紧急情况时要紧急联系的人：
________联系电话：__________与会员关系：
您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后面框内画“√”
哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（
）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（
）；
糖尿病、甲状腺（）；心脏病（）；高胆固醇、高血脂、高血压（
）；
疝气（）；关节炎、风湿（
）；肺炎、肝炎（）；神经衰弱、消化不良（）；
贫血（）；腰椎间盘突出（
）；颈椎病（）；坐骨神经痛（）；怀孕（）；
您最近是否服用过药物（）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（
）；
其它（
）。
您最近是否有过：
关节、肌肉和韧带的损伤_____是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉_____
在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感_____是否运动造成过损伤______
是否抽烟且每天抽多少支？烟龄多久
______是否喝酒且喝多少？什么酒______
健康状况：
您现在做什么样的运动___________强度如何？困难（
）中等（）轻松（）
过去三年里，您定期做运动吗
__________每周（）次，每次（）分钟。
营养状况：
膳食是否均衡__________您在营养学方面的知识是否丰富_______
是否按时就餐______您平时喜欢吃什么零食________早餐通常吃什么_________
午餐吃什么______________晚餐吃什么________________
心理与身体：
平时是否容易放松______睡眠质量如何_______体重是否有较大幅度变化______
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您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”：
●
减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量：
重要（
）一般（
）没必要（
）
●
塑造形体、提升气质：
重要（
）一般（
）