文档介绍：《保健食品经营企业卫生许可证》(注销)
申请表

企业名称
申请人姓名
许可证编号 GDFDA健证字[ ]第DG 号
申请人移动电话
申请人固定电话
经办人姓名
经办人联系电话

填表须知
;
2. 申请人对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合
法性负全部责任;
纸打印或复印,并按顺序装订成册;
、证件(复印件)应当整洁,不得涂改;
,均需提供原件核对,原件核对后退回;
“此复印件与原件相符”字样及日期并由申请
人签名或加盖公章确认;
。

填写日期年月日

东莞市食品药品监督管理局制

表一:《保健食品经营企业卫生许可证》注销登记表
许可证编号 GDFDA 健证字[ ]第 DG 号
企业名称
经营地址
仓库地址
法定代表人企业负责人
经营方式有效期至年月日
申请
注销
原因

法定代表人(或企业负责人)签名:

(盖章)
年月日

表二:申请人提交材料目录
是否
序号备注
申办材料目录提交
《<保健食品经营企业卫生许可证>注销申请表》(共3页:封
1
面、注销登记表、申请材料目录)

2 《行政审批网上申报回执信息》

3 《保健食品经营企业卫生许可证》原件

4 法定代表人或企业负责人身份证复印件

5 《营业执照》复印件
工商行政管理部门的注销证明(已向工商行政管理部门申请
6
注销的可提供该注销证明文件)

7 《授权委托书》原件