保健食品经营《食品卫生许可证》申请表.doc

文档介绍：保健食品经营《食品卫生许可证》申请表
申请单位
申请日期
申请单位
经营地址
经济性质
□法定代表人姓名
□负责人姓名
□业主姓名
身份证号码
联系人
联系电话
员工人数
体检人数
使用面积
申请许可范围
保健食品零售
提交材料目录:
1、保健食品经营许可证申请表(沿用食品卫生许可证申请表);
2、营业执照复印件(未注册登记的提供企业、个体工商户名称预先核准通知书);
3、法定代表人或负责人资格证明(身份证、任职文件复印件);
4、具有经食品安全培训、符合相关条件的食品安全管理人员;
5、从业人员名单及健康证、培训合格证原件及复印件(原件审验后退回);
6、经营场所的使用证明(租赁合同、产权证明原件、复印件或乡镇、街道证明材料);
7、食品安全管理制度。(食品安全管理人员制度、保健食品索证索票制度、台帐管理制度、保健食品储存与养护制度、保健食品销售管理制度、从业人员健康检查制度、从业人员食品安全知识培训制度、不合格产品召回制度、卫生管理制度等);
8、保健食品的索证(提供卫生部或国家食品药品监督管理局保健食品批准证书、厂家有效卫生许可证和近期检验报告);
9、保健食品经营场所布局平面图;
注:以上材料一式两份,均用A4纸打印,并加盖单位公章(未登记注册单位由负责人签字)。
自我保证:、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人(签名并盖章):
年月日
受理意见:
受理人(签名):
年月日
现场审查人员意见:

签名(两人):
审查时间: 年月日
审批许可项目:
保健食品经营《食品卫生许可证》编号:全健食证字[ ] 第号
有效期限: 年月日至年月日
食品药品监督管理部门审批意见:
签名及盖章:
审批时间: 年月日