文档介绍：一起机械伤害事故案例
8月4日19:40分左右，机修厂检一车间在返修合成车间119,C时，造成管工孙贵生(男38岁);头部受伤，住院救治;管工廖启伦(男49岁)，氨中毒住院治疗;现场检修5名工人吸入微量氨住院观察。
1、事故经过:
一起机械伤害事故案例
8月4日19:40分左右，机修厂检一车间在返修合成车间119,C时，造成管工孙贵生(男38岁);头部受伤，住院救治;管工廖启伦(男49岁)，氨中毒住院治疗;现场检修5名工人吸入微量氨住院观察。
1、事故经过:
8月3日晚，大检修后，合成装置开车冷冻系统引氨过程中，发现119,C管侧导淋有液氨排出，分析确定是119,C内部换热管泄漏。
我厂于8月4日上午在合成车间一楼会议室组织化肥厂和机修厂相关人员参加的119,C检修专业会上，讨论了合成装置119,C检修的一些相关事宜，会后出了会议纪要，并制定了119, C检修方案，提出要求并写出会议纪要。
8月4日上午，合成车间对管、壳两侧系统进行排氨处理。15:30分管程管箱内通入氮气进行置换，且有三个排放点进行排放。当天下午13:10分，机修厂检一车间检修工人在119,C壳侧的入口和出口分别加了三块盲板，大约17:10分加完，然后，合成车间给119,C壳侧充满水，并进行排放，共充水排放二次，然后边充水边排放。约17:35分，化验车间对119 ,C管程进行测爆分析，,不合格;约18:35分化验车间对119 ,C管程进行第二次测爆分析合格(控制指标小于1,)，工艺侧氮气置换合格后保持微正压。然后合成车间开动火票，同时现场配有二套长管呼吸面具，一台干粉灭火器，看火员蒋春军和机动处副处长刘延海始终在检修现场。
19:10分，机修厂电焊工赵明伦开始用气刨割密封板，将直径为510mm，厚5mm的密封板割开，但有断断续续的连接处，这时管工孙贵生和管工廖启伦取来大锤和撬棒，气焊工刘荣用16磅的大锤敲击密封板西侧一下，霎时，119,C密封板弹出，(估计值)远处的孙贵生头部的右侧，同时余氨泄出在场其他8名人员吸入少量氨气。我厂人员立即找来救护车把伤者送往医院进行抢救，孙贵生21:00点进手术室，23:30分手术结束;机修厂6名工人住院观察。
2、事故原因
此次119-c作业是机修厂返修作业，由于事前引入了大量的氨，加之系统流程长、设备多，虽经水洗和N2置换，但系统还是残余1,的氨。为了保证动火安全，冲入N2以使微正压达到动火条件;由于对微正压产生的后果认识不足，没有考虑到在微正压情况下，设备内的介质会泄出伤人，加上施工者作业方法不当，造成了严重的后