聊城工伤职工康复治疗申请表.doc

文档介绍：聊城市工伤职工康复治疗申请表
姓 名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
照片
家庭住址
工作单位
联系人及
电话
工伤认定决
伤害部位
定书
聊城市工伤职工康复治疗申请表
姓 名
性别
出生年月
身份证号码
联系电话
照片
家庭住址
工作单位
联系人及
电话
工伤认定决
伤害部位
定书编号
职工受伤基
本情况 （单位盖章）
年 月 日
以下内容由康复机构专家填写 :
治疗经过：
查体情况：
预期康复效果： 康复机构盖章
专家意见：
经鉴定，该职工现伤（病）情 ______________医疗康复治疗。
治疗方式：
治疗时间：

天。
专家

1：

专家

2：

专家

3：
聊城市劳动能力鉴定委员会意见：
（章）
年 月 日
本材料一式三份，劳动能力鉴定委员会一份、经办机构一份、康复机构一份。