文档介绍：肝硬化腹水治疗

（SBP）
（HRS）
2020/11/3
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简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。
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腹水培养
革兰染色没有用处。
抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。
腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。
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腹水蛋白
渗出液和漏出液（>25g/l和<25g/l ）
通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。
同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
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腹水渗出液和漏出液的鉴别
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腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。
SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
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腹水淀粉酶
腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。
怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。
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腹水细胞学检查
7％的腹水细胞学检查阳性。
细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90％。
并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
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治疗
卧床休息
限钠
限水
利尿剂的使用
利尿治疗中低钠血症的处理
治疗性腹穿
经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
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卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。
但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。
通常并不推荐用于无并发症的腹水。
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限钠
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（）。
一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。-，环丙沙星每200ml（400mg）含30mmol钠。
原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
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限水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。
大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。
腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。
低钠血症主张扩充血容量以抑制ADH的分泌。
（参见－利尿治疗中低钠血症的处理）
特异性加压素2受体拮抗剂－稀释性低钠血症
在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解的危险。
有效血容量↓
ADH分泌↑
自由水清除率↓
稀释性低钠血症
+
限水
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利尿剂
螺内酯（安体舒通）
呋塞米（速尿）
阿米洛利
布美他尼
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螺内酯（安体舒通）
醛固***受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。
副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。
如男性***下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性的坎利***（canrenoate，醛固***结抗剂）钾衍生物可以明显减少男性乳房发育的副作用。他莫昔芬20mg Bid治疗男性乳房发育有效。
另一个重要的副作用是高钾血症，限制了其在腹水中的应用。
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呋塞米（速尿）
袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果。
初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大剂量不超过160mg/d。
大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎。
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其他利尿剂
阿米洛利（武都力）作用于远端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺内