广州市伤病劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：广州市伤病劳动能力鉴定申请表
填报单位: 编号:
姓名
性别
出生
日期
年月日
请
贴
好
相
片
(骑缝章)
户籍所在地
伤病
时间
个人
社保号
认定工
伤时间
身份
证号
家庭电话
或手机号
及装
订
医疗经过
伤病情况
请申请方填写伤、病人的主要伤、病部位;第( )次申请劳动能力伤病等级鉴定。


公章
被鉴定人签名:
年月日
小线
组诊断结论及功能情况
指定诊断医院专家诊断
注:被鉴定人到指定医院进行伤、病诊断,以下由医院填写诊断情况。
公章
医师签名:
年月日
意见
单位

公章
年月日
人事部门意见
主管局劳资


公章
年月日
市劳鉴机构鉴定结论
□发工伤职工劳动能力鉴定结论书穗劳鉴〔20 〕号。
□发非因工伤病劳动能力鉴定结论书穗劳鉴病〔20 〕号。
□发广州市劳动能力鉴定结论书穗劳鉴〔20 〕号。
公章
年月日
申请鉴定事项
工伤劳动能力鉴定事项非因工伤病劳动能力鉴定事项
□工伤伤残等级和劳动能力鉴定; □非因工伤病等级和劳动能力鉴定;
□工伤停工留薪期(医疗期)鉴定; □非因工伤病病情是否相对稳定及
□工伤生活自理障碍程度鉴定; 医疗期鉴定;
□工伤旧伤复发鉴定; □是否属于难治病、重病、较重伤
□工伤伤残等级复查鉴定; 病鉴定;
□工伤停工留薪期复查鉴定; □非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定;
□工伤生活自理障碍程度复查鉴定; □非因工伤病病情是否相对稳定及
□工亡职工的供养对象非因工伤病医疗期复查鉴定;
等级和劳动能力鉴定; □是否属于难治病、重病、较重伤病
复查鉴定;