深圳市劳动能力鉴定申请书.doc

文档介绍：深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会:
伤(患)者: 性别: 年龄:
身份证号码: 受伤时间:
受伤部位: 工伤认定书编号:
个人社保号: 所在单位:
现申请做: 鉴定。
第一联社保部门存根
申请人签名:
(或单位盖章)
年月日
申请须知:
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 2、工伤认定书原件及复印件一份;□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□ 6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
邮
寄
送
达
□
单位名称: 联系电话:
邮寄地址: 邮政编码:
被鉴定人: 联系电话: 邮政编码:
邮寄地址:
注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为鉴定结论已送达。
申请人签名: 单位盖章:
自
行
领
取
□
注意事项:⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼,深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。
⑵逾期未领取的视为送达;
⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。
申请人签名: 单位盖章:

深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会:
伤(患)者: 性别: 年龄:
身份证号码: 受伤时间:
受伤部位: 工伤认定书编号:
个人社保号: 所在单位:
现申请做: 鉴定。
第二联申请人(被鉴定人)
申请人签名:
(或单位盖章)
年月日
申请须知:
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 2、工伤认定书原件及复印件一份;□ 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□ 6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
邮
寄
送
达
□
单位名称: 联系电话:
邮寄地址: 邮政编码:
被鉴定人: 联系电话: 邮政编码:
邮寄地址:
注意事项:申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的,视为鉴定结论已送达。
申请人签名: 单位盖章:
自
行
领
取
□
注意事项:⑴自鉴定之日起20日至40日内前往深圳市福田区彩田南路海天大厦4楼,深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。
⑵逾期未领取的视为送达;
⑶委托他人代领的须出具委托书及有效证件。
申请人签名: 单位盖章:

深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会:
伤(患)者: 性别: 年龄:
身份证号码: 受伤时间: