文档介绍：附录A 建设单位平安资料用表
表A01 建设工程平安监督备案登记表
建设单位〔公章〕：填报日期：编号：
建设单位填写
工程工程主要情况平安生产考核证号：
3
监理单位管理人员
工程总监：岗位证注册号：
专职〔兼职〕平安监理工程师：岗位证注册号：
4
特种作业
人员
姓名
工种
岗位证号
5
平安生产措施费
施工合同中确定的平安生产措施费〔〕万元，应提供存单。
6
平安施工措施资料
平安技术措施、标准化工地创立方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工方案经〔总工：总监：〕审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行〔附相应佐证资料〕。
7
应急救援
工程部根据本工程特点编制生产平安事故应急救援预案。
8
现场平安教育
现场各类作业人员经平安教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。
9
现场布置
施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，平安警示标志齐全。
10
生产、生活设施
成品、半成品制作〔加工〕区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合平安要求，与平面布置图相符。
11
公共设施保护
可能损害道路、管线〔电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等〕等公共设施的应办理批准手续。
建设单位
负责人：
年月日
施工单位
负责人：
年月日
监理单位
负责人：
年月日
政务中心

负责人：
年月日
注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位〔公司、工程部〕、监理单位、政务中心各一份。
2、进行平安施工措施审查〔备案〕时，应向市〔地〕、县建设平安部门提供相应审查工程涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。其中：工程负责人平安生产考核合格证、专职平安生产管理人员岗位证及平安生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返
复原件。
程序
建-003 平安监督申请书
〔监督机构〕：
我单位现申请办理工程的平安监督手续并提交
如下资料：
1、?平安监督登记表?；
2、危险性较大〔超过一定规模的危险性较大〕分局部项工程清单；
3、中标通知书或工程发包手续；
4、平安生产费用专户存款凭证；
5、施工合同中约定的平安防护、文明施工措施费用方案；
6、施工现场总平面布置图；
7、施工进度方案表〔图〕；
8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施；
9、施工单位工程负责人考核证、平安管理人员〔符合规定数量〕考核证、特种作业人员资格证；
10、建设、施工、监理单位法定代表人及工程负责人平安生产承诺书。
申请单位：〔建设单位公章〕
年月日
建设单位工程负责人〔签字〕：
联系：
建-004 地上、地下管线及建〔构〕筑物资料移交单
编号：
工程名称
建设单位
施工单位
移交日期
移交内容：
移交人：
建设单位〔章〕
接受人：
施工单位〔章〕
监理单位〔章〕：总监理工程师〔签字〕：年月日
注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
建-005 危险性较大的分局部项工程清单
工程名称
规模
〔m2、m、km〕
结构形式
建筑总高度
层数
〔地下﹢地上〕
分局部项