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居家养老效劳需求调查问卷
受访者姓名：受访者：子女：
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居家养老效劳需求调查问卷
受访者姓名：受访者：子女：
户籍地：现居住地：
本人及家庭情况
A1．受访者性别：1. 男〔〕 2. 女〔〕
A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？
1. 1人〔〕 2. 2人〔〕 3. 3人及以上
A3．请问您的年龄：
1. 60-64〔〕 2. 65-69〔〕 3. 70-74 〔〕
4. 75-79〔〕 5. 80以上〔〕
A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多项选择】
〔〕　〔〕〔〕
〔〕　　 5.〔外〕孙子孙女〔〕
〔〕　　〔〕
A5．请问您个人每月的总收入是多少元？
1. 5000以上〔〕　　2. 3000-4999〔〕　 3. 2000-2999〔〕
4.　1000-1999〔〕　 5.　1000以下〔〕
A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7．请问您的子女是：【可多项选择】
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人
人
A8．请问您的子女每月给您生活费吗？
，平均每月
A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？
〔〕　　　　〔〕　　　〔〕
A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？
〔〕　　　　〔〕
？
：
？
〔〕〔〕〔〕　、社区、集体照料〔〕〔〕　　
居家养老效劳需求
，根据效劳的内容和时间多少收取一定的费用〔按市场价格的80%左右〕，您是否愿意承受？
，您每月能够承受多少费用？
1.　100元以下〔〕　　 2.　100-200元〔〕　
3.　200元-300元〔〕　 4.　300元以上〔〕
，您认为现在自己需要这些效劳吗？
效