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居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名：　　　　　受访者电话:　　　　子女电话:　　　　　　　　　
户籍地: 　　　现居住地：　　　　　　　　 1 / 4
居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名：　　　　　受访者电话:　　　　子女电话:　　　　　　　　　
户籍地: 　　　现居住地：　　　　　　　　
本人及家庭情况
:1. 男(　 ) 　 2．女( ）
A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？
１.　 1人( ）　 2．　　2人( )　　 3. 3人及以上
:
1．　６０-64( )　　　 2．　6５-６９( 　) 3. 70-74 ( ）
4. 7５－79( 　)　　 5. 80以上(　 )
A４．与您同吃同住的家庭成员有:【可多选】
（　) (　）　　 (　）
（ ) 　5．(外)孙子孙女（）
( ) 　　　（　）
?　
１.　　5０00以上( 　) 　2. 3000－4９99（ ) 3. ２０００－2９99（ )
　 4. 1０00-１999（　 )　　5．　1000以下(　 )
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A６．请问您现在有多少个子女?
　　　现有子女　　　人；其中儿子　　　人;女儿　　人。
Ａ７．请问您的子女是:【可多选】
　　人　　　　　人
　　人　　　　　人
?
１．给一些，平均每月　　元左右　　　
A９．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗?
１．能( )　 2．不能( ）　　　３．还不需要(　　）
、维修、买日常用品时，子女能帮您吗?
　( ） 2．不能（　 )
?
(　 ) 　(　　)　　（　）
（ )　（　 )
：　
( )　　　( ) （　)
A13．请问您现在的生活主要是谁来照料?
1．子女或孙子女照料（　) 　　( ) 3．配偶照料( ）　4．政府、社区、集体照料（ ) （）　
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（ )
居家养老服务需求
,根据服务的内容和时间多少收取一定的费用(按市场价格的８０%左右),您是否愿意接受?
１．愿意( ）　　　　（ )
B2．如果您接受社会组织提供的服务,您每月能够承受多少费用？
1．