文档介绍：附表11
许可证号:皖号
许可证印制流水号:
安徽省医疗器械经营企业许可证
申请注销登记表
企业名称: ________________________________(盖章)
填报日期: 年月日
安徽省食品药品监督管理局制
填表说明
一、由企业填写的内容须打印,并不得改变登记表的格式和内容,打印后报送的登记表不得擅自涂改。
二、本表中“联系电话”项应当填写企业固定电话号码。
三、页面某项表格不够填写时,企业可另加附页。
四、企业法定代表人(非法人企业负责人)应当亲笔签名。
五、“工商营业执照核发单位”应当填写核发营业执照的具体单位。
企业名称
注册地址
邮政编码
许可证号
皖
发证时间
法定代表人/ 负责人
联系电话
工商营业执照核发单位
邮政编码
注销原因说明:
企业声明:
我单位自愿注销《医疗器械经营企业许可证》,自注销之日起我单位将停止经营销售医疗器械产品,并对已销售医疗器械产品的产品质量、售后服务承担责任。
法定代表人/负责人: (签名)
年月日(公章)
市
局
意
见

年月日(公章)
经办人
科室负责人
局领导
省
局
意
见

年月日(公章)
经办人
处室负责人
局领导
备注
1、《医疗器械经营企业许可证》加盖“注销”章后留存。
2、该表一式二份,属于市局办理注销的,市局留存一份,报省局备案一份。