文档介绍：无棣县人民医院病历质量检查标准（终末病例）
科别
分值
医师
患者
住院号
得分
一般项目
1
错漏一项扣分
主诉
2
描述主要症状或体征
, 持续时间 , 错漏一项
无棣县人民医院病历质量检查标准（终末病例）
科别
分值
医师
患者
住院号
得分
一般项目
1
错漏一项扣分
主诉
2
描述主要症状或体征
, 持续时间 , 错漏一项扣。
现病史
8
起病情况 , 主要症状及变化
, 伴随症状 , 诊治经过结果 , 一般情况
变化 , 与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣
2—3 分。
既往、个人、家族、
其中既往病史包括（
1）一般健康状况（ 2）急慢性传染病史（
3）
3
预防接种史（ 4）外伤手术史（ 5）药物过敏史和长期用药史（
6）
婚姻、月经、生育史
输血史。错漏每小项扣分，错漏每大项扣
1 分。
生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋巴结，头部及器官，颈部，
体格检查
6
胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）
，腹部（肝、脾），直肠肛门，
外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。专科情况，辅助检查。诊
断及签名。错漏每大项扣
2 分，错漏每小项扣— 1 分。
辅助检查及诊断
4
辅助检查格式、诊断规范，一项扣
2 分
首次病程记录
10
8 小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治计划。
错漏一项扣 2 分。
病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难
病例讨论，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会
病程记录
30
议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手
术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项
扣 3 分，大项内每错一处扣— 1 分。
出院（死亡）记录
8
一项不规范扣 1-2
分
知情同意书
12
手术同意书，特殊检查和治疗同意书。授权委托书，双向承诺
书，漏一项扣 2 分。
各种检查申请单
5
是否完善必要的检查，检查单填写是否规范，不完善重要检查
者扣 2 分，检查单填写不规范者扣分。
病历首页
5
错漏一项扣— 1 分。
医嘱单
2
医嘱单每缺或错一处扣—
1 分。
病例复制
4
病例有复制现象扣
4 分
评审者
总分
年月日
无棣县人民医院病历质量检查评分表（终末病历）
科
别