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无棣县人民医院病历质量检查标准(终末病例)
科别分值医师患者住院号得分
一般项目1错漏一项扣分
主诉2描述主要症状或体征,持续时间,错漏一项扣。
起病情况,主要症状及变化,伴随症状,诊治经过结果,一般
现病史8情况变化,与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣2—3
分。
既往、个人、家其中既往病史包括(1)一般健康状况(2)急慢性传染
族、病史(3)预防接种史(4)外伤手术史(5)药物过敏
3
婚姻、月经、生史和长期用药史(6)输血史。错漏每小项扣分,错漏
育史每大项扣1分。
生命体征,一般情况,皮肤黏膜,淋巴结,头部及器
官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部
体格检查6(肝、脾),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经
系统。专科情况,辅助检查。诊断及签名。错漏每大项
扣2分,错漏每小项扣—1分。
辅助检查及诊断4辅助检查格式、诊断规范,一项扣2分
8小时是否完成,病例特点,诊断依据,鉴别诊断,诊
首次病程记录10
治计划。错漏一项扣2分。
病程记录的及时性,主治医师查房录,上级医师查房
录,疑难病例讨论,交接班记录,转科记录,阶段小
结,抢救记录,会议记录,术前小结,术前讨论记录,
病程记录30
麻醉记录,手术记录,手术护理记录,术后首次病程记
录,死亡病例讨论。每漏一大项扣3分,大项内每错一
处扣—1分。
出院(死亡)记
8一项不规范扣1-2分
录
手术同意书,特殊检查和治疗同意书。授权委托书,双
知情同意书12
向承诺书,漏一项扣2分。
是否完善必要的检查,检查单填写是否规范,不完善重
各种检查申请单5
要检查者扣2分,检查单填写不规范者扣分。
病历首页5错漏一项扣—1分。
医嘱单2医嘱单每缺或错一处扣—1分。
病例复制4病例有复制现象扣4分
评审者总分
年月日
无棣县人民医院病历质量检查评分表(终末病历)
科别住院号
经治医师患者姓
名
扣分原因得分
病案首页5
一般项目1
入
主诉2
院
记现病史8
录既往个人月经3
17婚育家族史
分体格检查6
辅助检查及诊断4
病首次病程记录10
程
日常病程记录10
记
录上级医师查房8
40
会诊讨论记录6
分
手术或特殊诊疗记6
录
出院(死亡)记录8
辅助检查5
基病历复制4
内
本
医嘱单2
容
6分
知情同意书、安全核查12
合计100
评审者总分
年月日