文档介绍：耳鼻咽喉科病历
一、耳鼻咽喉科病历书写要求
（一）病史病史各项要求同一般病历，但在现病史中应按各种症状出现时间的先后，详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程，有无急性发作史，所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者，亦应说明。
房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颗骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位。③颗骨轴位即梅耶（Mayer）位:
适于观察颗颌关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。④颗骨侧斜（35°）位，即伦氏（Runstr?m）n位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤题骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：
适于观察题骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。⑥颗骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化有意义。⑦颗骨CT或MRI检查。
.咽部检查①侧位平片：包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞和变形。②鼻咽部造影。
.喉部检查
(1)侧位平片此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。
(2)正位体层摄片①鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发咿”音相同。②吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。③发僻??咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。
(四)检验和其他检查除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颗骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。
二、耳鼻咽喉科病历举例
入院记录
赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10
年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开
始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人
民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出现鼻
阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透
明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。
平素身体健康，否认急＜、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。1978年诊断为胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。
生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患肝癌”，于3年前病故。
,脉膊68/min呼吸16/min,血压
(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫瘢、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疝、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，
两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min,律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。
咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体n突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。
耳部检查耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、屡管及疤痕。听力检
查示传导性耳聋。
检验