文档介绍：********* 医 院
住院记录
姓名
***
性别
男 年纪
78 科室
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********* 医 院
住院记录
姓名
***
性别
男 年纪
78 科室
***
病区
***
床号
17 住院号
280638
民族
汉 婚否
已 职业
退休
地址
***
发病节气
惊蛰
出生地
***
住院日期
记录日期
病史陈说者
自己
主诉： 发现肺癌两年余住院
现病史： 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位，在 *** 医院行穿刺活检提示右肺腺癌，
在 *** 医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP 方案化疗 2 程， 08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗， 09 年 3 月出现胸部痛苦， CT 提示右第 4 肋骨损坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情
况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无显然消瘦史。
既往史： 否定药食品过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，没心脏
病及外伤史，否定肝炎、结核等传得病史
个人史： 否定疫区、疫水接触史，无冶游史
月经、婚育史： 适龄成婚，配偶及儿女均体健
家族史： 否定家族遗传病史
体格检查
T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP ：
一般状况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答贴题
皮肤黏膜： 浑身皮肤、粘膜无显然黄染
浅表淋奉承： 浅表淋奉承未涉及显然肿大
头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射敏捷，耳、鼻、口无异样
mmHg
颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未涉及肿大
胸部： 胸廓对称，胸廓扩充度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及显然的干湿啰音，右边肋骨压痛可疑，心前区未见显然隆起，心尖搏动有力，心
界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及显然杂音
腹部： 腹软，平展，腹壁静脉未见显然怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。
脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿
神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出
肛门和外***： 未查
舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。
专科状况： 浑身皮肤粘膜无显然黄染，浅表淋奉承未涉及显然肿大，双肺呼吸音低
未闻及干湿性啰音，右边肋骨压痛可疑， KPS ：80 分。
协助检查： 暂缺
初步诊断：中医诊断：疾病诊断