最新疼痛门诊病历手册.doc

文档介绍：疼痛门诊病历手册
病历手册号
疼痛门诊病历手册

建册机构 五医院
供药医疗机构
疼痛门诊病历手册
病历手册号
疼痛门诊病历手册

建册机构 五医院
供药医疗机构 五医院
大同市第五人民医院制
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
?麻醉药品和精神药品管理条例?于2005年11月1日起实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品〔以下简称麻醉和精神药品〕，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
有在医师、药师指导下获得药品的权利；
有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、平安、有效使用和保
持常识的权利；
有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
遵守相关法律、法规及有关规定；
如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药，并将剩余药品无偿交回
建立门诊病历医院；
不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法
持有的行为，都有可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承当相应法
律责任。
违反有关规定时，患者或者代办人均要承当相应法律责任。
以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医师签字： 患者〔家属〕签名：
经办人签名：
年 月 日 年 月 日
根本情况表
患者姓名
性别
年龄
身份证号
出生日期
联系电话
工作单位
家庭住址
存档病历号
疼痛病历手册建立时间
临床诊断
诊断单位
取药人姓名
取药人身份证号
与患者关系
联系电话
其它
经办人：
〔盖章〕 年 月 日
备注
患者身份证及户口簿复印件粘贴处
取药人身份证复印件粘贴处
疾病诊断证明复印件粘贴处
疼痛病历手册首页
年 月 日
姓名
性别
年龄
身份证号
诊断
病情摘要、临床所见、疼痛程度评价：
除痛〔用药〕建议：
医生签名〔盖章〕
除痛治疗调整用药情况说明
医生签名〔盖章〕
年 月 日

医生签名〔盖章〕
年 月 日
医生签名〔盖章〕
年 月 日
复诊病情摘要、除痛用药建议

医生签名〔盖章〕

年 月