文档介绍：加油站建设项目安全设施竣工验收申请书
□新建□改建□扩建
申请单位
项目地址
联系人
联系电话
填写日期
一、建设项目申请单位基本情况
申请单位
建设项目地址
经济类型
邮编
项目总投资
安全设施投资
法定代表人
电话
负责人
电话
安全生产管理部门
部门
人数
联系人
电话
传真
项目职工人数
技术人员人数
项目施工完成情况概述:
安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述:
二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见
设计单位
地址
邮编
法定代表人
设计资质
证书号
项目组长
电话
手机
项目单位是否按设计文件要求组织施工?若作部分修改,列出修改的具体内容,这些修改是否经你单位变更确认?
设计单位对安全设施建设情况的陈述:
由我公司负责设计的项目,在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计,在建设期间因工程需要图纸修改次,发出设计联系单份,现工程已完成建设,经对照工程现场检查确认,认为建设项目施工现状与设计相符,达到设计要求,能满足安全生产条件。
设计单位项目负责人(签章)
年月日
三、项目施工单位情况
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
施工起止日期
施工单位概况和承担主要相关项目名称:
施工单位对安全设施施工情况的陈述:
由我公司负责施工的项目,在施工过程中完全按设计图纸施工,其中图纸修改次,收到设计联系单份,施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求,保证项目建设工程质量。
施工单位项目负责人(签章)
年月日
四、项目监理情况(无监理可不填写监理情况)
单位名称
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人
电话
资质级别
资质证书号
资质范围
监理起止日期
监理单位概况和承担主要相关监理项目名称:
监理单位对安全设施施工情况的陈述:
由我公司负责施工的项目,在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求,工程质量合格。
监理单位项目负责人(签章)
年月日
五、电气设备设施检测检验情况
供配电检测检验
检测单位名称
地址
邮编
法定代表人
联系电话
传真
项目负责人
资质证书号
资质范围
检测起止日期
检测范围(内容)
检测结果(可附检测报告):

(单位盖章)
年月日
防雷检测检验
检测单位名称
地址
邮编
法定代表人