文档介绍：医院:
附录
尿失禁护理评估表
住院号：姓名：
性别:
年龄：科室：床号：口期：
A •个人状况
婚姻状况：单身丨丨己婚［寡妇/鳏夫）离婚分居
体重：
B•社会背景
居住情况：
职业：
医院:
附录
尿失禁护理评估表
住院号：姓名：
性别:
年龄：科室：床号：口期：
A •个人状况
婚姻状况：单身丨丨己婚［寡妇/鳏夫）离婚分居
体重：
B•社会背景
居住情况：
职业：
教育背景：
厕所位置：室内门室外匚
入厕通道没有问题LJ太远一厕所坐位太低一无隐私口
C •身体评估
移动能力：
活动自如II
行走需要帮助II
部分
□ 卧床口
功能性活
洗澡
口
穿衣口
如厕
□ 转移口
动的依赖
人小便的控制
□进食II
发病前的状况：
ADL
■
■
精神状况：
正常
口
损害丨1
沟通：
视力：
正常口
弱视（左/右）口
失明
□
听力
正常II
听力差（左/右）1丨
失聪口
言语：
清晰11
含糊不清门
缺损
n 哑口
D:
本次入院诊断:
E:既往史
疾病史：
手术史：
孕产史
孕次：产次：超重儿（＞8磅）：绝经年龄:
现在所服用的药物：
泌尿系症状
现存的问题：
症状持续时间：泌尿系的症状和体征：
排尿次数
白天：
夜间：
排尿量
ml/分钟
最人
ml
失禁频率：
次/白天
次/每夜
次侮周
次/月
失禁量：
几滴口
湿透尿片11
湿透内裤
n
持续滴尿11
湿透衣服
□
能够忍耐的时间（分钟）：0 口
1 口
5 I I
10 口
尿急：
有
□
无
□
排尿困难：
有
□
无
□
排尿迟缓：
有
□
无
血尿：
有
□
无
□
尿异味：
有
□
无
□
尿道感染：
有
□
无
□
膀胱意识：
有
□
无
□
尿流：
好
□
弱
□
间断
漏尿的因素：
咳嗽
□
喷嚏
□
大笑
1
提举重物
站起
□
弯身
□
其它
]
使用的失禁用具：
H:排便症状
频率：
规律厂
不规律
」
正常的模式：
性状：
柔软厂
I成形厂
腹泻「
坚硬「
便秘：
有」
无
1_
经直肠出血：有」无1_
控制情况：随意厂不随意厂
I •液体摄入每天摄水量（杯）：
J •对失禁的态度
窘迫］
否认丨
焦虑丨
矛盾'I
愤怒「
积极的态度「
消极的态度厂1
K •体格检查
腹部：皮肤情况:
直肠：直肠肌力
有厂
无厂I
大便阻塞
有［
无
支撑感觉；
有1 1
无
阴道：
脱垂丨■