文档介绍：松桃苗族自治县农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表松桃苗族自治县农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表
( 2013 年 7 月 1 日—— 9 月 30日) 单位:元( 2013 年 8 月 1 日—— 8 月 31 日) 单位:元
医疗机构名称(盖章):松桃苗族自治县民族中医院医疗机构名称(盖章):松桃苗族自治县民族中医院
序号四联单号户籍号产妇
姓名丈夫
姓名家庭详细住址
(乡、村、组) 新生儿性别住院号产妇身份证号码合医
卡号分娩机构分娩时间分娩
方式住院天数

说明:,一式三份,附农村孕产妇出院结算相关手续及汇总表上报项目办,审批后医疗机构、项目办和局财务室各存档一份。说明:,一式三份,附农村孕产妇出院结算相关手续及汇总表上报项目办,审批后医疗机构、项目办和局财务室各存档一份。
,审核人签署审核意见。 ,审核人签署审核意见。

住院
总费用补助
金额合医
报销金额自付
金额报销时间产家联系电话经办人签字院审核意见审核人签字附件张数

松桃苗族自治县农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表松桃苗族自治县农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表
( 2013 年 7 月 1 日—— 9 月 30日) 单位:元( 2013 年 8 月 1 日—— 8 月 31 日) 单位:元
医疗机构名称(盖章):松桃苗族自治县民族中医院医疗机构名称(盖章):松桃苗族自治县民族中医院
序号四联单号户籍号产妇
姓名丈夫
姓名家庭详细住址
(乡、村、组) 新生儿性别住院号产妇身份证号码合医
卡号分娩机构分娩时间分娩
方式住院天数

住院
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金额合医
报销金额自付
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