文档介绍：农村孕产妇住院分娩补助经费四联单
医疗卫生机构名称: 编号: 年月日
孕产妇姓名/户主名分娩时间年月日住院分娩补助卡编号
家庭住址乡村组分娩限价
分娩方式阴道产О剖宫产О产科并发症
住院总费用农村孕产妇住
院分娩补助金
额新家合报销金额
县项目办盖章年
月日医疗卫生机构盖章
年月日补助人或家属签名:
日期: 年月日补助及报销总额
自费项目金额
个人付费合计
注:此联由县项目办保存(第四联)
医疗卫生机构名称: 编号: 年月日
孕产妇姓名/户主名分娩时间年月日住院分娩补助卡编号
家庭住址乡村组分娩限价
分娩方式阴道产О剖宫产О产科并发症
住院总费用农村孕产妇住
院分娩补助金
额新家合报销金额
县项目办盖章年
月日医疗卫生机构盖章
年月日补助人或家属签名:
日期: 年月日补助及报销总额
自费项目金额
个人付费合计
注:此联由新农合经办机构保存(第二联)
医疗卫生机构名称: 编号: 年月日
孕产妇姓名/户主名分娩时间年月日住院分娩补助卡编号
家庭住址乡村组分娩限价
分娩方式阴道产О剖宫产О产科并发症
住院总费用农村孕产妇住
院分娩补助金
额新家合报销金额
县项目办盖章年
月日医疗卫生机构盖章
年月日补助人或家属签名:
日期: 年月日补助及报销总额
自费项目金额
个人付费合计
注:此联由医疗机构保存(第三联)
医疗卫生机构名称: 编号: 年月日
孕产妇姓名/户主名分娩时间年月日住院分娩补助卡编号
家庭住址乡村组分娩限价
分娩方式阴道产О剖宫产О产科并发症
住院总费用农村孕产妇住
院分娩补助金
额新家合报销金额
县项目办盖章年
月日医疗卫生机构盖章
年月日补助人或家属签名:
日期: 年月日补助及报销总额
自费项目金额
个人付费合计
注:此联由补助对象保存(第一联)