文档介绍：内蒙古自治区农村牧区孕产妇住院分娩补助资金凭证

孕产妇姓名分娩时间年月日
家庭住址旗县市区乡(镇) 村组
分娩方式住院总费用(元)
新农合补助金额(元) 住院分娩补助金额(元) 贫困和高危重症补助金额(元)
合管办盖章年月日住院分娩办盖章
年月日定点医疗机构盖章年月日补助对象签字年月日
注:此联由旗县市区合管办保存(第四联)

孕产妇姓名分娩时间年月日
家庭住址旗县市区乡(镇) 村组
分娩方式住院总费用(元)
新农合补助金额(元) 住院分娩补助金额(元) 贫困和高危重症补助金额(元)
合管办盖章年月日住院分娩办盖章
年月日定点医疗机构盖章年月日补助对象签字年月日
注:此联由旗县市区住院分娩办保存(第三联)

孕产妇姓名分娩时间年月日
家庭住址旗县市区乡(镇) 村组
分娩方式住院总费用(元)
新农合补助金额(元) 住院分娩补助金额(元) 贫困和高危重症补助金额(元)
合管办盖章年月日住院分娩办盖章
年月日定点医疗机构盖章年月日补助对象签字年月日
注:此联由定点医疗机构保存(第二联)

孕产妇姓名分娩时间年月日
家庭住址旗县市区乡(镇) 村组
分娩方式住院总费用(元)
新农合补助金额(元) 住院分娩补助金额(元) 贫困和高危重症补助金额(元)
合管办盖章年月日住院分娩办盖章
年月日定点医疗机构盖章年月日补助对象签字年月日
注:此联由孕产妇保存(第一联)