文档介绍：锁骨骨折简要病史姓名:XX 性别:女年龄:23岁婚姻:未婚入院时间:2012年7月29日17:00时T : P:93 次/分 R:23次/分 BP:100/60mmhg 身高:159 cm 体重:40kg入院方式:步入病房主诉:因骑车跌倒致右肩锁部受伤,当即感疼痛剧烈伴活动功能障碍1小时。由家人送入我院,门诊医师摄X片示:右锁骨中断骨折,向上成角移位。建议手术治疗患者及家属同意,予以收治入院。病程中无昏迷,抽搐,呕吐,无胸闷,呼吸困难等症状,二便未见异常。体格检查辅助检查:X片示:()右锁骨中段骨折,向上成角移位。体格检查:舌象和脉象:舌淡,苔薄白,脉弦。专科情况:右肩锁中段明显肿胀,畸形,压痛(+),活动障碍,右上肢末梢血远良好,皮肤感觉存在,右上肢无麻木,胸廓挤压(-)辅助检查:表抗阳性、生化及心电图正常诊断:中医诊断:右锁骨骨折(气滞血瘀)西医诊断:右锁骨骨折中医辩病辩证依据;患者,跌导致伤,骨断筋伤,损失经筋脉络,阻断气血运行,致气行阻滞,血循淤阻,气血远行不利,故肿痛,活动障碍,舌红,苔薄白,脉弦。综合辩证为右锁骨骨折之气滞血瘀症。护理评估?既往史:患者既往体健,否认肝炎、结核,高血压,糖尿病等病史,无输血史?家族史:无?过敏史:无食物过敏史:无?入院诊断:右锁骨中断骨折?舌苔:舌淡,苔薄白?脉象:弦脉诊疗护理计划??1 .中医骨伤科护理常规?2. 二级护理?3. 软食?4 协助完善相关检查?5. 右肩“8”字绷带外固定,择日手术治疗?6. 西医给予止痛,消肿等对症处理。中医予活血化瘀行气止痛?7. 完善术前准备:备皮、术前禁食6h、做健康指导及心理疏导?8. 协助生活护理?:2012-7-31 8:00术前半小时给予安定10mg、。术时8:45-9:45术中诊断:中医诊断:右锁骨骨折(气滞血瘀)麻醉方式:右臂丛神经阻滞麻醉手术方式:右锁骨骨折切开+钢板内固定术手术简要经过:待右臂丛麻醉出效后,取平卧位,稍垫高右肩,常规消毒铺巾,取右锁骨中断为中心,做直切口长约6cm,切开皮肤,皮下组织,筋膜,电刀电切止血,见骨折为锁骨中断横断骨折,切开骨膜,部分剥离,清除淤血,将骨折手法复位满意,持骨器固定,取6孔右锁骨解剖钢板,塑形满意后,放置于锁骨骨面上方,分别钻孔,于近端上2枚螺钉,远端上2枚螺钉,固定牢靠。冲洗切口,无活动出血,骨折对位满意,内固定牢靠,逐层关闭切口。术后处理措施:予抗炎,消肿,止痛对症治疗。术后注意观察事项:密切观察生命体征及切口出血渗血住院经过??术后第一天:今晨患者神情,精神可,体温正常,纳可,二便正常。诉昨夜切口疼痛较甚,今晨缓解。查切口敷料基本干燥,右肩畸形纠正,稍肿,右上肢无麻木,桡动脉搏动应手,无胸闷,呼吸困难等症。术后病情平稳。遵医嘱给予抗炎、消肿、止痛,促进骨折生长,骨折早期为气滞血阻,治则予以活血化瘀,桃仁四物汤方药内服治疗。??术后第二天:今晨患者神情,精神可,体温正常,纳可,二便自调。诉切口疼痛明显好转,一般情况良好。今日复查X片:右锁骨骨折对位良好,内固定放置佳。查:切口敷料基本干燥,无明显渗血,右上肢活动受限,无麻木及放射痛,无胸闷,呼吸困难等症。病情好转平稳。治疗同前??术后第三天:今晨患者神情,精神佳,体温正常,一般情况良好。今日换药见切口平整,愈合正常,无红肿热痛,无渗血,今日查切口敷料干燥,疼痛明显减轻。右上肢悬吊,无麻木,手指活动正常,术后病情好转。嘱患者配合治疗,续予抗炎预防感染治疗及活血化瘀,促进骨折愈合治疗,注意切口情况,保持清洁干燥,今日复查血常规,了解术后抗炎情况,调整医嘱,停甘露醇及止血用药,续加强营养,嘱保持心情舒畅。?-、五天:病情稳定,治疗同前??术后第六天:今晨患者神情,精神佳,体温正常,一般情况良好。诉切口不痛,右肩锁部不肿。换药见切口平整,愈合正常,右锁骨中段畸形纠正,右上肢无麻木,手指活动自如。患者要求出院,告知有切口感染,骨折不愈合等可能出现情况,后果自负,予以自动出院。